Belemmerende en bevorderende factoren voor vroegintroductie van pinda en ei bij kinderen tussen 4 en6 maanden

F van der Boon
Tijdschr Jeugdgezondheidsz (2021) :1–7

https://doi.org/10.1007/s12452-021-00240-z

Author Contribution: Dit onderzoek is opgezet en uitgevoerd door F. van der Boon. Het onderzoek is uitgevoerd in het kader van opleiding tot arts maatschappij en gezondheid vanuit de NSPOH. Begeleiding bij de opzet, dataverzameling, data analyse, interpretatie van de resultaten, schrijven en becommentariëren van het manuscript heeft plaats gevonden vanuit de NSPOH. 

GGD IJsselland, Zwolle, Nederland 

Samenvatting

Samenvatting Uit onderzoek blijkt dat vroegintroductie van pinda en ei tot minder allergieën voor deze producten leidt. Sinds 2017 luidt het advies in Nederland dan ook om kinderen al vroeg pinda en ei te geven. Het valt op dat veel ouders niet (volledig) op de hoogte zijn van dit advies en/of dit advies niet hebben opgevolgd. Het is onduidelijk wat de redenen hiervoor zijn. Dit kwalitatieve onderzoek probeert deze redenen te achterhalen, om de voorlichting beter te laten aansluiten.

 

Bij vijftien ouders uit de gemeente Raalte zijn interviews afgenomen. Uit deze interviews zijn 22 belemmerende en bevorderende factoren gedistilleerd.

De ouders noemden verschillende belemmerende factoren voor vroegintroductie van pinda en ei: ze wisten het niet, het kind at nog weinig, ze gaven meerdere dagen achter elkaar hetzelfde te eten, ze vonden het heel spannend om iets nieuws te geven of wisten niet hoe ze het moesten geven.

Bevorderende factoren noemden ze ook: ze hadden het gehoord op het consultatiebureau of gezien op voedingscentrum.nl, de smaak speelde een positieve rol en het kan allergieën voorkomen.

 

De voorlichting moet verbeteren, bijvoorbeeld door tijdens de relevante consulten gerichte informatie te geven (wat en hoe),  ondersteund door visuele informatie. 

 

INLEIDING

Het aantal kinderen met een voedselallergie stijgt en is in Westerse landen gegroeid tot 10% [1, 2]. De prevalentie van pinda-allergie in Westerse landen is 1,4 tot 3,0% [1]. Pinda-allergie is de voornaamste oorzaak van anafylaxie en overlijden als gevolg van voedselallergie. Voedselallergieën veroorzaken substantiële psychosociale en economische lasten voor patiënten en hun familie [1]. Uit het LEAP-onderzoek (Learning Early About Peanut) blijkt dat bij vroegintroductie van pinda’s minder pinda-allergie voorkomt bij kinderen met eczeem, kippenei-allergie of beide [1]. Van de kinderen met een negatieve huidpriktest voor pinda’s,
die tot ze 60 maanden oud waren geen pinda’s kregen, ontwikkelde 13,7% een pinda-allergie, vergeleken met 1,9% bij kinderen die tussen 4 en 11 maanden wekelijks pinda’s kregen. Bij kinderen met een positieve huidpriktest voor pinda’s waren deze getallen respectievelijk 35,3% en 10,6% [
1]. Een vergelijkbaar onderzoek is gedaan naar ei-allergie [3]. Hier kregen kinderen met eczeem tussen 6 en 12 maanden in de ene groep dagelijks verwarmd eipoeder, terwijl de andere groep een placebo kreeg. Dit onderzoek gaf bij 100 kinderen een significant verschil: 8% van de kinderen in de consumptiegroep had ei-allergie ontwikkeld,  versus 23% bij de placebogroep [3]. 


Deze onderzoeken wijzen er dus op dat vroegintroductie voedselallergieën kan voorkomen. Daarom luidt het advies van de Nederlandse Vereniging voor kindergeneeskunde om tussen 4 en 8 maanden, en bij kinderen met eczeem tussen 4 en 6 maanden, te starten met pinda en ei (kader 1) [
4]. De richtlijn voedselovergevoeligheid van de jeugdgezondheidszorg adviseert om al met 4 maanden te starten met vaste voeding en niet tot 6 maanden te wachten. Daarnaast raden ook kinderartsen in regionale en landelijke voorlichtingsbijeenkomsten, en intern binnen de GGD IJsselland aan om vroeg pinda en ei te geven. Het advies staat ook op de website van het Voedingscentrum. 


Vanuit de jeugdgezondheidszorg van GGD IJsselland krijgen ouders tijdens het contactmoment van 3 maanden in principe mondelinge voorlichting over starten met vaste voeding en vroegintroductie van pinda en ei. Als het kind 4 maanden wordt krijgen ouders per e-mail een informatiebrief met links naar onder andere het Voedingscentrum. Daarnaast was er ten tijde van de interviews (2018–2019) een contactmoment van 5 minuten voor het beoordelen van de groei en de vaccinaties. Jeugdartsen of jeugdverpleegkundigen kunnen de ouders nog extra informatie geven via Mijn Kinddossier, een online portaal waarmee ze de ouders adviezen kunnen sturen. Tijdens het contactmoment bij 6 maanden valt op dat veel ouders nog niet met pinda en ei zijn begonnen. Het is niet duidelijk wat de redenen hiervoor zijn. Om een antwoord op die vraag te vinden is een kwalitatief onderzoek gedaan in de gemeente Raalte. Deze gemeente telt 37.511 inwoners en is gekozen omdat de onderzoeker hier werkzaam is. Wanneer we beter inzicht in de redenen hebben, is het mogelijk de voorlichting over vroegintroductie met pinda en
ei beter aan te laten sluiten, zodat ouders er mogelijk eerder mee zullen starten. Daarmee daalt ook de kans op het ontwikkelen van een voedselallergie, met alle gevolgen daarvan. 

 

 

Methode

 

Het betreft een kwalitatief onderzoek waarbij vijftien semigestructureerde interviews zijn afgenomen bij ouders van kinderen tussen de 5 en 6 maanden. Dit aantal is gebaseerd op onderzoek waaruit blijkt dat tien tot vijftien interviews veelal voldoende is voor het bereiken van datasaturatie [5]. Dat is het geval wanneer er in de laatste drie interviews geen nieuwe thema’s of redenen worden genoemd [5]. Om zo veel mogelijk verschillende redenen te achterhalen is binnen de gemeente Raalte een doelgerichte selectie van ouders gemaakt. Daarbij is gekeken naar het geslacht, het opleidingsniveau, de leeftijd en het geboorteland van ouders. Er zijn alleen ouders geselecteerd met wie een behandelrelatie bestond, zodat de medisch ethische commissie geen toestemming gevraagd hoefde te worden. De respondenten zijn telefonisch gevraagd om deel te nemen. Het interview heeft bij de respondenten thuis of op het consultatiebureau plaatsgevonden. Aan alle ouders is informed consent gevraagd en vertrouwelijkheid van gegevens toegezegd. De interviews zijn anoniem opgeslagen en verwerkt. Vooraf zijn de onderwerpen vastgelegd die in het semigestructureerde interview aan bod moesten komen. Deze zijn bepaald op basis van de  onderzoeksvraag. De interviews zijn afgenomen door de onderzoeker, die tevens de jeugdarts is van het betreffende kind. De interviews duurden 25 minuten tot 1 uur.

 

Data-analyse

 

De interviews zijn door de interviewer op audio opgenomen, verbatim uitgetypt en vervolgens gecodeerd via een inductieve thematische methode. De codes van één interview zijn door één andere persoon gecontroleerd. Discrepanties werden opgelost via discussie, waarna de andere interviews op dezelfde manier zijn gecodeerd. Voor de groepering van de codes is gebruikgemaakt van stap twee van het framework van Wensink en Grol: diagnostische analyse van de doelgroep en setting [6]. Zij beschrijven zes items voor deze analyse, die voor deze interventie toepasbaar zijn gemaakt op vijf niveaus (vroegintroductie

van pinda en ei): product, professional, organisatie, sociale omgeving en ouderfactoren. Het zesde item is het onderscheid in bevorderend of belemmerend. Na vijftien interviews is gekeken of er datasaturatie is bereikt.

Resultaten


Er zijn dertien moeders en twee vaders geïnterviewd.
De oudste ouder was geboren in 1977 en de jongste in
1991. Er waren dertien westerse ouders en twee niet-westers. Eén ouder had geen opleiding genoten, zeven
hadden een mbo-opleiding, vijf een hbo-opleiding en 
twee een wo-opleiding. Van zeven ouders was het kind het eerste, van acht ouders het tweede of derde kind. Zes moeders gaven borstvoeding, twee borst- en flesvoeding en zeven flesvoeding. Tabel 1 geeft weer in welke mate de ouders al waren gestart met vaste voeding en specifiek pinda en/of ei.
In de interviews zijn in totaal 22 belemmerende en bevorderende factoren geïdentificeerd, die zijn gegroepeerd in de vijf niveaus van het framework. Deze factoren worden weergegeven in tab.
2, met citaten ter illustratie, en hieronder beschreven. Figuur 1 laat zien dat sommige citaten bij meerdere niveaus passen. 


Product


Wat betreft de vroegintroductie van pinda werd de
smaak van het product als een bevorderende factor
genoemd. Een belemmerende factor was de combinatie met andere producten, bijvoorbeeld omdat ouders
vonden dat pindakaas bij brood hoort.
Een bevorderende factor voor de vroegintroductie
van ei was dat het goed is voor kinderen. Belemmerende factoren waren vooral onzekerheden over het geven van het product.


Professional


Advies tijdens het consult op het consultatiebureau werd als bevorderende factor genoemd. Daarnaast vonden de ouders het belangrijk dat informatie gebaseerd was op de richtlijnen. Een belemmerende factor was als het tijdens het consult helemaal niet benoemd was.


Organisatie


De tijdsduur van het consult op 4 maanden (5 minuten) is als belemmerende factor aangewezen. Daarnaast noemden de ouders de tijd tussen de consulten een belemmerende factor. Als de informatiebrief gelezen was, zou deze een bevorderende factor zijn. Ouders die de informatiebrief niet ontvangen of gelezen hadden, noemden als belemmerende factor dat ze te veel reclamemails kregen. Mijn Kinddossier kan bevorderend werken, aangezien sommige ouders via dit systeem individueel extra informatie hadden gekregen over vroegintroductie van pinda en ei. De organisatie verwijst naar het Voedingscentrum voor informatie over voeding. Een bevorderende factor is dat de geïnterviewde ouders het Voedingscentrum als een betrouwbare informatiebron zien. Na het lezen van deze site was één ouder ook met pinda en ei gestart.


Sociale omgeving


Ouders gaven vooral aan te worden beïnvloed door informatie van vrienden en collega’s. Eén moeder had erover gehoord op haar werk, wat een van de redenen was om met pinda en ei te starten. Een andere ouder merkte juist op dat vrienden dit advies ook niet kenden.


Ouderfactoren


Er werden veel factoren benoemd op het niveau van de ouder. Hierbij kon onderscheid gemaakt worden tussen factoren die te maken hadden met de attitude van de ouders en factoren die betrekking hadden op de kennis van ouders over dit onderwerp, inclusief de manier waarop zij deze kennis vergaren. Bevorderende factoren die de attitude van ouders jegens vroegintroductie van pinda en ei bepalen waren bijvoorbeeld de manier waarop ouders over een advies van het consultatiebureau denken. Voor sommige ouders was het verwarrend of onduidelijk dat de ene bron andere adviezen gaf dan de andere. Ouders gaven aan dat ze een advies zouden volgen als het bij hun gevoel paste, wat zowel bevorderend als belemmerend kon werken. Meerdere ouders gaven aan dat ze nog niet waren toegekomen aan het geven van pinda en ei omdat ze voorzichtig waren, één ding tegelijk wilden geven, een paar dagen achter elkaar hetzelfde wilden geven of het heel spannend vonden om iets nieuws te geven. Er werden veel verschillende belemmerende en bevorderende factoren genoemd die betrekking hadden op de manier van kennis vergaren en op de vraag op welke kennis de ouders zich vervolgens baseren. Ouders gaven aan dat ze bij het zoeken naar informatie op een erkende website zouden kijken, zoals die van het Voedingscentrum. Dit werkte als een bevorderende factor voor vroegintroductie. Sommige ouders hebben pinda en ei geïntroduceerd nadat ze de informatie hadden gevonden op de site van het Voedingscentrum. Een ouder vertelde echter ook dat informatie op de site van het Voedingscentrum niet makkelijk te vinden was – een belemmerende factor. Een andere ouder vertelde dat ze de informatie wel had gelezen, maar niet onthouden of toegepast had. Ouders hebben ook kennis vergaard doordat ze dingen hoorden. Een paar van de geïnterviewde ouders hadden specifiek gekozen voor een methode die adviseert om altijd pas na 6 maanden met vaste voeding te starten (de Kleintjesmethode), waardoor ze dus ook niet eerder dan 6 maanden waren begonnen met pinda en ei. Daarbij hadden ze ook gelezen dat de darmen in de eerste 6 maanden een bepaalde bescherming laag opbouwen en dat vaste voeding dat zou belemmeren. Als ouders al een ouder kind hadden gebruikten ze vaak de informatie die ze nog hadden onthouden uit de tijd toen dat kind jong was. Ze hadden de nieuwe 

informatie dus niet gezien.

 

Voorkeur voor advies

 

Aan het eind van de interviews is ouders gevraagd welke vorm nieuwe adviezen zouden moeten hebben. 
Voorbeelden van antwoorden staan in tab.
3. Verschillende ouders gaven aan dat ze een nieuw advies graag mondeling op het consultatiebureau wilden krijgen. Daarnaast zeiden sommigen dat ze bij 4 maanden extra tijd wilden voor mondelinge toelichting. Een aantal ouders vertelde ook dat een nieuw advies het beste gegeven kon worden in de vorm van een combinatie van vertellen en lezen, hoewel andere alleen een e-mail wel voldoende vonden. Daarnaast stelden

ze dat het advies duidelijk weergegeven moet worden, via het Voedingscentrum of een bericht op Facebook. Een moeder vertelde dat het haar vooral zou stimuleren nieuwe voedingsmiddelen aan haar kind te geven als ze zag dat andere kinderen deze tijdens een bijeenkomst aten. 

 

Beschouwing

 

Dit onderzoek geeft een overzicht van redenen die ouders hebben om wel of niet vroeg pinda en ei te introduceren. Mogelijk zijn niet alle factoren gevonden, omdat er bij de laatste drie interviews nog nieuwe items naar voren kwamen en er dus geen datasaturatie is bereikt. Dat dit niet is gebeurd, kan komen omdat er in de interviews veel verschillende redenen zijn benoemd. Bij het ordenen van de data zijn sommige codes weer samengenomen om het overzicht te verbeteren. Een duidelijke belemmerende factor is dat sommige ouders het advies helemaal niet kenden. Een van de redenen hiervoor was dat ouders al een ouder kind hadden en ze de informatie uit de periode van dat oudere kind gebruikten. Andere belemmerende factoren voor vroegintroductie waren: dat het kind nog weinig at, ze meerdere dagen achter elkaar hetzelfde gaven, het heel spannend vonden om iets nieuws te geven of niet wisten hoe ze het moesten geven. De bekendheid van het advies over vroegintroductie van pinda en ei werd bevorderd door het gegeven dat ouders er op het consultatiebureau over hadden gehoord of er iets op de site van het Voedingscentrum over hadden gelezen. In beide gevallen meenden ze dat het om betrouwbare adviezen ging, die strookten met de relevante richtlijnen. Sommige ouders vonden het advies over pinda en ei niet makkelijk te vinden op de site van het Voedingscentrum. Een andere ouder had op de site van de Wereldgezondheidsorganisatie het advies gevonden om vanaf 6 maanden met vaste voeding te starten. Ouders gaven zelf als adviezen: informatie geven tijdens het consult, een tekst beschikbaar stellen waarin het advies direct zichtbaar is, in de wachtkamer een poster ophangen of de informatie via de media kenbaar maken. 
Een literatuuronderzoek leverde de volgende verwante artikelen op. In een onderzoek naar vaste voeding onder de 2 jaar komt naar voren dat ouders het moeilijk vinden om zich aan de richtlijn voor het geven van vaste voeding te houden. Ze vinden dit lastig als de informatie die zij uit verschillende bronnen krijgen inconsistent is, als kinderen nog aan het wennen zijn en wanneer ze op hun gevoel en ervaring afgaan. Ook spelen bij deze ouders trial en error, kosten en tijd een rol bij het geven van vaste voeding [
7]. Vergelijkbare punten zien we ook in dit onderzoek. Daarnaast is er een groot en kwalitatief onderzoek naar vroegintroductie van hoogallergene voeding gedaan, waarin naar voren kwam dat het maar 42% van de vroegintroductiegroep is gelukt om zich aan het protocol te houden [8]. Hieruit blijkt dat vroegintroductie lastig was voor een groot deel van de ouders die aan dit onderzoek meededen. De open tekstvragen van dit onderzoek zijn door anderen geanalyseerd [2]. Daaruit kwamen de volgende thema’s naar voren: weigering door het kind, zorgen over reacties en intoleranties, en praktische problemen. Deze thema’s komen ook terug in ons onderzoek.
Doordat alle geselecteerde ouders uit dezelfde gemeente komen kan selectiebias zijn ontstaan. In vergelijking met andere Nederlandse gemeenten wonen er in Raalte weinig (3,3%) migranten met een niet-westerse achtergrond. Toch was de verwachting niet dat dit een grote selectiebias heeft veroorzaakt, ook omdat er wel migranten met een niet-westerse  achtergrond zijn geïnterviewd. Weinig deelnemende ouders waren met pinda en ei begonnen, wat mogelijk verklaart dat er meer redenen gevonden zijn om niet met pinda en ei te starten. Er kan ook bias zijn ontstaan doordat de interviewer ook de jeugdarts van de kinderen van de geïnterviewde ouder is. Ouders hebben daarom mogelijk sociaal wenselijke antwoorden gegeven. Nieuw onderzoek kan nog meer belemmerende en bevorderende factoren aan het licht brengen, waardoor er nog andere aanknopingspunten gevonden kunnen worden om de voorlichting te verbeteren. Daarnaast kan ook nog verder onderzoek gedaan worden naar factoren die het toelichten van dit advies door jeugdgezondheidszorgmedewerkers tijdens het consult belemmeren en bevorderen, om zo effectiviteit van de voorlichting over pinda en ei te vergroten.

 

Conclusie


Meer ouders zouden pinda en ei vroeg bij kinderen tussen 4 en 6 maanden moeten introduceren, zodat minder kinderen allergieën voor deze producten ontwikkelen. Dit onderzoek geeft inzicht in factoren die deze vroegintroductie belemmeren en bevorderen. De voorlichting hierover kan verbeterd worden door tijdens de relevante consulten gerichte informatie (wat en hoe) te geven. Ten tweede helpt het wanneer de voorlichting wordt gestuurd vanuit Mijn Kinddossier, waarin dit advies beschreven en afgebeeld staat. Hetzelfde bericht kan ook worden opgenomen in de nieuwsbrief die ouders bij 4 maanden ontvangen en op de website van de GGD worden geplaatst. Ten slotte kan ook een poster met dit advies op het consultatiebureau effect hebben.

 

 

 

Literatuur

1. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy.
NEngl JMed. 2015;372:803–13.
2. VoorheisP, BellS, CornelsenL, et al. Challenges experienced with early introduction and sustained consumption of 
allergenic foods in the Enquiring About Tolerance (EAT) study: a qualitative analysis. J Allergy Clin Immunol. 2019;144(6):1615–23.
3. Natsume O, Kabashima S, Nakazato J, et al. Two-step egg introduction for prevention of egg allergy in high-risk infants with eczema (PETIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389:276–86.
4. Stadermann M, Meijer Y, Klok T. Vroege introductie van hoog-allergene voeding bij zuigelingen ter preventie van voedselallergie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde;2017.
5. Francis J, Johnston M, Robertson C, et al. What is an adequate sample size? Operationalising data saturation for theory-based interview studies. Psychol Health. 2010;25(10):1229–45.
6. Wensink M, Grol R. Implementatie effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2017.
7. Matvienko-Sikar K, Kelly C, Sinnott C, et al. Parental experiences and perceptions of infant complementary feeding: a qualitative evidence synthesis. Obes Rev. 2018;19:501–17.
8. PerkinMR, BahnsonHT, Logan K, et al. Factors influencing adherence in a trial of early introduction of allergenic food. J Allergy Clin Immunol. 2019;144(6):1595–605. Dec.

F. van der Boon, Arts Maatschappij & Gezondheid, jeugdarts KNMG