Natasha Ednan-Laperouse overleed in een ziekenhuis in Nice nadat ze door een anafylactische reactie een hartstilstand heeft gekregen aan boord van een British Airways vliegtuig. De anafylactische reactie kreeg ze door het eten van een broodje met artisjok-olijf en tapenade waar in het deeg sesamzaad was verwerkt.

 

Dit broodje kocht ze op het vliegveld bij Pret a Manger, een grote keten van luxe broodjeszaken. Het sesamzaad was niet vermeld als ingrediënt. 
Natasha had naast meerdere voedselallergieën ook een sesamzaadallergie en had meerdere EpiPennen®.


Wat kunnen we hieruit nu leren?

Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat Pret a Manger in het voorafgaande jaar van het overlijden van Natasha negen! allergie incidenten heeft gehad. 6 Incidenten wegens het niet vermelden van sesamzaad in de Artisan Baguette.
Van deze zes incidenten waren vier klanten opgenomen in het ziekenhuis en een was naar een medisch centrum gegaan.

 

Jeremy Hyam QC, de advocaat van de familie vertelde tijdens het onderzoek dat een andere vrouw bijna was overleden na een anafylactische reactie op sesam in een broodje “negen maanden voor Natasha’s dood”. (nov. 2015)

De vader van deze vrouw, een arts, was erbij en behandelde de reactie voordat deze fataal werd. De vrouw was op dat moment 17 jaar.
De moeder van de vrouw heeft toen de klantenservice benaderd en was geshockeerd toen ze hoorde dat de allergie informatie alleen beschikbaar is als er om gevraagd wordt.
De moeder uitte haar zorgen en waarschuwde dat, volgens haar, “andere gelijke reacties gemakkelijk konden ontstaan”.

Mr Hyam zei dat dit een “specifieke waarschuwing” was, maar Pret a Manger voldeed nog steeds niet aan het vereiste om bij de broodjes allergie informatie aan te geven.

 

Bij de ondervraging in de zaak van Natasha van Jonathan Perkins, de Keten directeur voor Risk and Compliance, vertelde hij: "Er waren grote zorgen dat artisan baguettes problemen veroorzaakten bij klanten met sesamzaadallergie.” Door Pret was hier niet op de juiste manier op gereageerd."
Mr Perkins zei: "Op dat moment reageerden we correct op elke individuele klacht."
Meer dan een jaar na de klacht, veranderde Pret het ontwerp van het etiket op de koelvitrines waar op staat dat de klanten het personeel om de allergie informatie moet vragen.

Onder de EU regelgeving, zijn levensmiddelenbedrijven verplicht om klanten te wijzen over allergie informatie.
Pret kiest ervoor om de allergie informatie mondeling te leveren en hoort stikkers op de koelvitrines te hebben die klanten er op wijzen dat ze het personeel om de details moeten vragen.

Maar op een foto van de koelvitrine 8 dagen voor de dood van Natasha ontbrak de sticker.

Tijdens het onderzoek op maandag werd verteld dat de zaak op Heathrow Airport Terminal 5 tientallen stikkers voor de koelvitrines en kassa’s had besteld, maar het was maar de vraag of ze wel gebruikt waren.


We kunnen hieruit leren:

Als je kans hebt op anafylaxie neem je eigen eten van huis mee!
Als je toch eten op een vliegveld koopt, laat je goed informeren. Bij twijfel niet kopen.

 

Het volgende punt is het waarschuwen wanneer je een reactie krijgt tijdens een vlucht.

Er werd in de media nogal wat afgegeven over de manier waarop het British Airways personeel van die vlucht (niet) gehandeld zou hebben.

Natasha kreeg klachten nadat ze de baguette had opgegeten tijdens de vlucht. Bij de eerste klachten nam ze een antihistamine tablet en bij aanhouden van de klachten nam ze nog een antihistamine tablet.
Toen de klachten verergerden vroeg ze aan haar vader om te controleren of ze ook huidklachten had. Bij controle in het toilet bleek ze huidzwellingen/ roodheid te hebben. Daar kreeg ze ook ademhalingsproblemen en is de eerste EpiPen en vlak daarna de tweede EpiPen toegediend.

 

Volgens de verklaringen tijdens het onderzoek werd het personeel pas gewaarschuwd nadat de EpiPennen toegediend waren. Er was toen al enige tijd verstreken na de eerste klachten.

Het personeel heeft de EHBO doos gepakt en er is een oproep gedaan of er een dokter aan boord was. Er was een dokter aan boord en die is direct gekomen om voor zover mogelijk hulp te bieden.
Een bemanningslid heeft Natasha zuurstof toegediend en volgens de verklaring van de vader heeft de dokter nog een keer adrenaline (met adrenaline opgezogen in een injectiespuit) in de bovenarm toegediend. Er was tijdens het onderzoek nog wel discussie of de opgezogen vloeistof antihistamine was in plaats van adrenaline, maar duidelijk werd dat niet.


Op het moment dat Natasha een hartstilstand kreeg, was de landing al ingezet en het personeel opgedragen om hun, volgens het vliegprotocol, vaste plaatsen in te nemen.
Echter, de purser samen met de dokter bleven reanimeren, waarbij de dokter de hartmassage uitvoerde en de purser de mond-op-mond beademing.

Ondertussen was het noodteam (ambulance op het vliegveld van Nice) gewaarschuwd en stonden klaar om direct aan boord te gaan en de behandeling over te nemen.
Natasha is toen direct vervoerd naar het ziekenhuis in Nice.

Zoals gezegd was er veel commentaar op het handelen van het personeel.
Zo werd er aangegeven dat klaarblijkelijk het volgen van de vlieginstructies belangrijker is dan het behandelen van Natasha. Volgens het onderzoek blijkt dit dus niet zo te zijn, want de purser is gewoon doorgegaan met de reanimatie (samen met de dokter).


Ook wordt er door de media aangegeven dat de in het vliegtuig aanwezige defibrillator (AED) niet gepakt en gebruikt is en dat het personeel niet getraind is voor deze noodsituaties. Er is inderdaad een AED aanwezig in het vliegtuig, maar waarom de AED niet gebruikt is wordt niet duidelijk in het onderzoek.
Volgens de getuigenis van de purser is het personeel wel getraind. De door BA standaardtraining is verplicht voor het vliegpersoneel en omvat ook informatie over anafylaxie, welke symptomen er kunnen optreden bij anafylaxie, hoe te handelen en zelfs wordt er getraind hoe een EpiPen gezet moet worden. De instructie die hierover gegeven wordt is dat het personeel als laatste toevlucht een EpiPen moet toedienen wanneer deze aanwezig is.

 

We kunnen hieruit leren dat wanneer er een (vermoedelijke) allergische reactie optreedt, we altijd het personeel van de vliegmaatschappij (stewardessen, purser, piloten) al in een vroeg stadium moeten waarschuwen.
Zij zijn getraind en hebben spullen aan boord waar ze hulp mee kunnen bieden. Ook zijn zij de aangewezen persoon die in een noodsituatie dit moeten coördineren.  Zij kunnen en moeten bepalen of het vliegtuig moet uitwijken naar een landingsplaats dichterbij en zij hebben contact met de medische hulpdienst op de grond, die hen kan adviseren wat te doen.

 
Dit incident had door het vooraf melden aan de vliegtuigbemanning niet had kunnen voorkomen, is het wel een advies dat we aanraden.

Het zelf meenemen (bijv. thuis klaar gemaakt) van eten aan boord waarvan je zeker bent dat veilig is, is een goede gewoonte om aan te leren.
Uiteraard zou je op een korte vlucht ook kunnen kiezen om voor die paar uur niets te eten, maar op een lange vlucht (bijvoorbeeld naar het verre oosten, of Amerika) is het zelf meenemen van veilig voedsel een goede en veilige manier.

Als je gedurende enige tijd op 10 km hoogte zit, dan is de aanwezigheid van voldoende eerste hulp middelen geen vanzelfsprekende zaak.
Zeker bij een langere vlucht (hoewel de vlucht van Natasha nog geen twee uur duurde) is het een goede zaak om minimaal twee adrenaline auto-injectoren bij je te dragen, en misschien moet je er wel meer bij je dragen.

 

Belangrijk om te vermelden is dat de gedachte van het personeel dat “de EpiPen is een soort wondermiddel” niet juist is!
De adrenaline auto-injector is slechts een eerste hulp middel, dat tijdelijk de reactie symptomen onderdrukt.

De tijd dat de adrenaline werkzaam is, is afhankelijk van de ernst van de reactie! Hoe ernstiger (heftiger) de reactie is des te korter zal adrenaline werkzaam zijn.
Er wordt tenslotte niet voor niets aangegeven dat wanneer je binnen 5 minuten geen verbetering van de klachten ziet, je een tweede adrenaline auto-injector moet toedienen.


En soms, in zeldzame gevallen, kan het zijn dat de hoeveelheid allergeen (zoals hier het geval was (ca 2,5 gram sesamzaad per 100 gram deeg)) zo veel was, dat zelfs adrenaline niet voldoende is. 

Wat is er gebeurd?


De afgelopen dagen is er in de media verslag gedaan over deze tragische gebeurtenis op 17 juli 2016. De media aandacht kwam door het recente overlijdensonderzoek en de uitspraak hiervan naar de aanleiding en omstandigheden die hebben geleid tot het overlijden van Natasha Ednan-Laperouse, een 15-jarig meisje uit Fulham, West-London, nadat ze op Heathrow Vliegveld bij Pret à Manger een baguette had gekocht en tijdens de vlucht heeft opgegeten.

Omdat Natasha sesamzaad-allergie had, was ze zeer voorzichtig met het uitkiezen van eten en keek ze altijd na of er sesam in zit. Helaas ging het op 17 juli 2016 mis. Bij Pret a Manger worden twee variaties baguettes met verschillend beleg opties verkocht.
De normale baguette, waar geen sesamzaad door het deeg verwerkt is en de “artisan” baguette, waar in het deeg sesamzaad verwerkt.
Doordat het in het deeg is verwerkt, is het (zeker na dat het afgebakken is) aan de buitenkant niet te zien dat er een grotere hoeveelheid
(ca. 2,5 gram per 100 gram deeg) sesamzaadjes in zit.

Hierboven ziet u een afbeelding van een soortgelijke baguette dat Natasha heeft opgegeten. Op deze afbeelding ziet u het na het incident aangepaste schap etiket. Naar aanleiding van het overlijden van Natasha wordt tegenwoordig de allergenen informatie op de schap etiketten vermeld.


Dit was niet zo op de bewuste dag. Ook was er in de nabijheid geen andere informatie te zien, ook geen aanduiding in de nabijheid om allergenen informatie aan het personeel te vragen.
Op de verpakking van het product zelf wordt geen allergenen informatie vermeld!

 

Nadat ze de verpakking van de baguette heeft nagekeken en tot de conclusie was gekomen dat dit veilig was, heeft ze ook nog aan haar vader gevraagd of ze deze wel mocht. Haar vader heeft de verpakking ook nagekeken en dacht ook dat het wel veilig was. Hierna hebben ze de baguette voor Natasha gekocht en meegenomen aan boord van het vliegtuig.

Tijdens de vlucht van Heathrow naar Nice heeft Natasha na het opstijgen de baguette opgegeten en kreeg na een paar minuten al last van haar keel. Ze heeft toen een antihistaminicum genomen. Na 20 minuten had ze nog steeds last van jeuk en kriebel in de keel, waarna ze nog een antihistaminicum heeft genomen. Na 35 minuten vroeg Natasha aan haar vader of ze rode vlekken had in haar nek en haar vader constateerde dat ze ook rode vlekken had rond haar middenrif.

In de voorste toiletruimte heeft haar vader haar eerst de eerste EpiPen in haar dijbeen toegediend en omdat ze aangaf dat je niet kon ademen vlak daarna de tweede en werd het personeel gewaarschuwd. Er werd gevraagd of er een dokter aan boord was en dat was zo. Deze heeft toen volgens haar vader Natasha nog een dosis adrenaline toegediend in haar bovenarm.
Natasha was bewusteloos, kreeg 15 minuten voor de landing een hartstilstand en de dokter en de steward begonnen haar te reanimeren. Omdat de landing ingezet was moest het overige personeel op hun plaatsen blijven volgens de vliegprocedure.


Na landing was het ambulancepersoneel direct aanwezig en namen de zorg over, en vervoerden Natasha naar het ziekenhuis.

Helaas heeft alle geboden hulp niet kunnen voorkomen dat Natasha enige tijd later in het ziekenhuis is overleden.