De incidentie van fatale anafylaxie is niet verhoogd in tegenstelling tot de ziekenhuisopnamen voor anafylaxie.
Fataal anafylaxie door medicijnen kan toenemen, maar het aantal dodelijke anafylaxie slachtoffers door (insecten)gif en voedsel is stabiel.

Risicofactoren voor dodelijk anafylaxie varieert afhankelijk van de oorzaak. Voor dodelijke medicijn geïnduceerde anafylaxie, eerdere cardiovasculaire morbiditeit (ziekelijkheid of vatbaarheid voor ziekte) en oudere leeftijd zijn risicofactoren, met bèta-lactam-antibiotica, algemene anesthetica en radiocontrast-injecties als de meest voorkomende triggers (uitlokkende factoren).

Fatale voedsel geïnduceerde anafylaxie komt het meest voor tijdens de tweede en derde leeftijd decennia. Vertraagde toediening van adrenaline (epinefrine) is een risico factor; gemeenschappelijke triggers zijn noten, zeevruchten en bij kinderen, melk.

Bij fatale vergift-anafylaxie zijn risicofactoren: middelbare leeftijd, mannelijk geslacht, blank ras, hart- en vaatziekten en mogelijk mastocytose; insecten triggers verschillen per regio.

Rechtop houding is een kenmerk van fatale anafylaxie voor zowel voedsel als insectengif.

De zeldzaamheid van fatale anafylaxie en de belangrijke impact van allergische aandoeningen op de kwaliteit van het leven suggereren dat de kwaliteit van het leven een belangrijke overweging zou moeten zijn bij het nemen van behandelbeslissingen bij patiënten met het risico op anafylaxie.

Bron: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology.

Introductie

Van 1,6% tot 5,1% van de Amerikaanse burgers wordt geschat dat ze een anafylaxie hebben ervaren,¹ anafylaxie is een systemische overgevoeligheidsreactie die snel dodelijk kan zijn. Naar schatting 1% van de ziekenhuisopnames en 0,1% van de spoedeisende hulp bij de afdeling spoedeisende hulp door anafylaxie heeft een fatale afloop.² Groepen die het risico lopen op anafylaxie zijn onder meer diegenen met door IgE gemedieerde voedselallergie (ongeveer 5% tot 8% van de Amerikaanse kinderen en 2% tot 3% van de volwassenen) en diegenen met IgE-gemedieerde allergie voor medicijnen of insectengif.^3,4 Voor  deze risicogroepen, kan de onvoorspelbare mogelijkheid van een dodelijk ongeval anafylaxie leiden tot aanzienlijke angst en beperking van de dagelijkse activiteiten.

Het doel van deze beoordeling is om artsen informatie aan te bieden dat kan worden gebruikt voor identificatie en het geven van raad aan personen die het risico lopen op (fatale) anafylaxie.
We bekijken de prevalentie en tijd trends van fatale anafylaxie als gevolg van de 3 belangrijkste oorzaken (medicijnen, voedsel en insectengif) van recent onderzoeken en vatten risicofactoren samen voor fatale anafylaxie geassocieerd met deze triggers.

Medicijnen zijn de meest voorkomende gemelde oorzaak van fatale anafylaxie in verschillende landen, waaronder Australië, Nieuw-Zeeland, Verenigd Koninkrijk, Brazilië en de Verenigde Staten.^5-10

Aantallen van fatale door medicijn geïnduceerde anafylaxie zijn geschat op basis van nationale overlijdenscertificeringgegevens,¹⁵ of gedefinieerde anafylaxie registers,^14,16,17 en zijn inconsistent bewijs van toenemende prevalentie, in tegenstelling tot andere oorzaken van fatale anafylaxie. Recent epidemiologische gegevens zijn samengevat in tabel I.
In de Verenigde Staten, met behulp van International Classificatie van Ziekten-10 (ICD-10) categorisatie, is het geschatte fatale anafylaxie percentage door medicijnen aanzienlijk gestegen van 0,27 per miljoen inwoners in 1999-2001 tot 0,51 per miljoen personen in de algemene bevolking in 2008-2010.⁶

Het jaar 1999 was het eerste jaar wanneer ICD-10-codes werden
gebruikt om sterfgevallen in de Amerikaanse National Mortality-database vast te leggen, waardoor de mogelijkheid van een codewijziging toenam achter de toename van de rapportage.⁶

Een significante toename was ook genoteerd in een Australisch ICD-10-rapport, tussen 1997 en 2005,⁷ en een algemeen stijgingspercentage van 5,6% per jaar ten opzichte van de periode 1997-2013.¹⁸
Een stijging is daarentegen niet gemeld in het Verenigd Koninkrijk, volgens gegevens van een nationale fatale anafylaxie register.¹⁴

Problemen met de huidige op ICD-10 gebaseerde anafylaxie mortaliteit codering is recent gedetailleerd.¹⁵ Fig. 1 laat de spreiding van de schattingen zien voor fatale medicijn-geïnduceerde anafylaxie zien. Het risico op fatale medicijn geïnduceerde anafylaxie is laag vergeleken met andere (niet anafylaxie gerelateerde) sterfgevallen van de bevolking. Niet alle medicijn gerelateerde anafylaxiestudies rapporteren sterfgevallen, en dan is het ook onduidelijk of de medicijnen die niet-fatale anafylaxie veroorzaken dezelfde medicijnen zijn als degene die dodelijke of bijna fatale anafylaxie veroorzaken. 

Ziekenhuisopname kan worden gezien als een marker van de ernst van anafylaxie, maar fatale medicijn geïnduceerde anafylaxie verschijnselen kunnen optreden vanwege het niet-klinische gebruik van medicatie in plaats van als een gevolg van door medicijn geïnduceerde anafylaxie in de gemeenschap; en zelfs voor gehospitaliseerde anafylaxie, zijn dodelijke ongevallen ongebruikelijk.^14,19,20

In Australië was de verhouding van sterfgevallen ten opzichte van ziekenhuisopnamen met betrekking tot niet-voedsel geïnduceerde anafylaxie 11:1000.⁷ Het precieze aandeel van medicijn geïnduceerde anafylaxie dat resulteert in een fatale afloop is niet bekend.

In Denemarken wordt de 30-daagse sterfte van patiënten opgenomen. Anafylactische reactie (door elke oorzaak) was minder dan 1% en vasopressor gebruik of mechanische beademing werd gemeld in minder dan 3% van de opnames.²⁰ Deze laatste interventies kunnen worden beschouwd als bewijs voor ernstige anafylaxie ²¹ (en mogelijk "bijna-fatale" anafylaxie, maar er is geen consensus over deze definities).
Het veroorzakende agens in door medicijnen geïnduceerde anafylaxie kan verschillen per land en per methode van gegevensverzameling. Antibiotica (voornamelijk penicillines en cefalosporines) ^6,22-24 zijn vaak het meest voorkomende medicijn geassocieerd met dodelijke anafylaxie, hoewel in de Verenigde Koninkrijk algemene anesthetica worden het meest algemeen geïdentificeerde groep, waarvan neuromusculaire blokkers de leidende triggers zijn.^10,14

Radiocontrastmiddelen zijn in ieder geval de belangrijkste oorzaak in één ziekenhuisstudie in Zuid-Korea, en ook prominent aanwezig in recente onderzoeken uit Australië en Canada.^25-35
Evenzo, bleek uit een recent VS-rapport dat bij medicijn geïnduceerde anafylaxie door radiocontrastmiddelen meer fatale reacties zijn opgetreden dan door penicilline en cefalosporines gecombineerd.

Dit suggereerde dat toediening van radiocontrastmiddelen een relatief hoog "per injectie" sterfterisico met zich mee kan brengen dan vaak gebruikte antibiotica.³⁶

Hoewel niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAIDs) ook vaak worden geassocieerd met anafylaxie, lijken ze geen veel voorkomende oorzaak van fatale anafylaxie.¹⁸

Oudere leeftijd is consequent geassocieerd met een hoger aantal dodelijke slachtoffers voor medicijn geïnduceerde anafylaxie.^6,7,14

In het Verenigd Koninkrijk, was de gemiddelde leeftijd voor dodelijke medicijn geïnduceerde anafylaxie 58 jaar,¹⁴ en in Australië kwamen de meeste medicijn geïnduceerde anafylactische dodelijke gevallen voor tussen 55 en 85 jaar.⁷ Dit kan te maken hebben met een verhoogde prevalentie van geneesmiddelenallergie tot verhoogde blootstelling aan geneesmiddelen en verhoogde kwetsbaarheid voor hart en bloedvaten bij oudere leeftijdsgroepen. Er is geen consistente geslachtsvoorkeur opgemerkt in studies over anafylaxie die verband houdt met medicijnen; echter in de Verenigde Staten, een belangrijke associatie met Afro-Amerikaanse etniciteit is opgemerkt.⁶

De rol van comorbiditeit als een verondersteld risico op fatale medicijn-geïnduceerde anafylaxie is niet ondersteund in veel studies, en dergelijke morbiditeit zijn natuurlijk gebruikelijk bij ouderen mensen. In een recente studie werd echter 71% van het dodelijke medicijn gemeld en anafylaxie trad op bij mensen met bekende cardiovasculaire aandoeningen, en 39% bij mensen met bekend astma of emfyseem.¹¹ In een Franse studie van neuromusculaire blokkeer medicatie - geassocieerde ernstige anafylaxie (N = 1247), mannelijk geslacht, hypertensie, cardiovasculair ziekte, obesitas en gebruik van bètablokkers waren allemaal geassocieerd met fatale uitkomst, en aandoeningen van de luchtwegen werden niet geassocieerd met fatale resultaten.¹³

Anafylaxie van neuromusculaire blokkers kan zijn bevorderd door kruisgevoeligheid veroorzaakt door het gebruik van een hoestmedicijn, pholcodine.^37-41 Deze hypothese wordt ondersteund door de vermindering van algemene anesthetische anafylaxie in Noorwegen nadat pholcodine uit de handel werd genomen.³⁹
Hoewel antihypertensiva worden beschouwd als risicofactoren voor ernstige anafylaxie, ^42-44 was deze klasse van geneesmiddelen niet prominent aanwezig bij bevestigde fatale gevallen van medicijn geïnduceerde anafylaxie.^6,11,14 Een klein maar aanzienlijk aantal dodelijke slachtoffers treedt op als gevolg van een medicijn toedieningsfout, dat wil zeggen, de patiënt was al bekend allergisch voor het betreffende medicijn, of een nauw verwant geneesmiddel.⁴⁵ Dit was het meest duidelijk gemeld in Australië, waar 9 van de 27 gevallen van overlijden door penicilline of cefalosporine anafylaxie, het bekend was dat ze penicilline-allergisch waren.¹¹

Ø  Geneesmiddel-geïnduceerde anafylaxie is de meest voorkomende oorzaak van dodelijk anafylaxie in de meeste regio's

    waar gegevens beschikbaar zijn, maar is zeldzaam ten opzichte van niet-anafylactische oorzaken van sterfte.

Ø  De incidentie van fatale anafylaxie van geneesmiddelen kan in augustus toenemen in tegenstelling tot andere oorzaken

    van fatale anafylaxie.

Ø  Mensen ouder dan 50 jaar met reeds bestaand cardiovasculair morbiditeit lijkt het grootste risico te lopen op fatale

    medicijnenanafylaxie en fouten in de toediening van geneesmiddelen zijn aanzienlijk aantal gevallen.

Ø  Bèta-lactam-antibiotica, spierverslappers die in het algemeen worden gegeven anesthesie en geïnjecteerd

    radiocontrastmedia zijn de meest voorkomende gerapporteerde triggers van dodelijke anafylaxie bij geneesmiddelen.

Ondanks consistente meldingen van verhoogde incidentie in niet-fataal voedselanafylaxie in de afgelopen decennia is een parallelle toename van het aantal dodelijke slachtoffers over het algemeen niet gemeld, ^2,6,11,12,14 met uitzondering van een recente Australische studie.¹⁸ Recente epidemiologische gegevens zijn samengevat in Tabel II. Er zijn onverklaarde regionale variaties, waarbij het Verenigd Koninkrijk en Australië bijna het dubbele melden van het aantal fatale, aan voedsel gerelateerde anafylaxie dan in de Ondanks consistente meldingen van verhoogde incidentie in niet-fataal voedselanafylaxie in de afgelopen decennia is een parallelle toename van het aantal dodelijke slachtoffers over het algemeen niet gemeld, ^2,6,11,12,14 met uitzondering van een recente Australische studie.¹⁸ Recente epidemiologische gegevens zijn samengevat in Tabel II. Er zijn onverklaarde regionale variaties, waarbij het Verenigd Koninkrijk en Australië bijna het dubbele melden van het aantal fatale, aan voedsel gerelateerde anafylaxie dan in de Verenigde Staten. Over het algemeen, hoewel voedsel gerelateerd anafylaxie relatief vaak voorkomt, zijn en blijven sterfgevallen zeldzaam, het gerapporteerde bereik van 0,03 tot 0,3 sterfgevallen per miljoen persoonsjaren in de algemene bevolking (figuur 1). Dodensterfte is tot 1%, voor medisch gecodeerde anafylaxie, maar varieert significant volgens de definitie van gebruikte anafylaxie.^46,47

De geschatte incidentie van fatale voedselanafylaxie voor een persoon met voedselallergie (figuur. 2) is zeer laag en voegt weinig toe aan het algehele sterfterisico.⁴⁶ Dit lage risiconiveau kan niettemin belangrijk zijn voor mensen met voedselallergie en hun verzorgers.⁴⁹

Regionale variaties worden ook gezien in de precieze verantwoordelijke triggers: pinda's en noten zijn de meest voorkomende triggers in de meeste onderzoeken; Recente gegevens suggereren echter dat zeevruchten een veel voorkomende oorzaak is in Australië.¹¹
Bij kinderen is koemelk een van de meest voorkomende oorzaken in het Verenigd Koninkrijk, misschien vanwege zijn alomtegenwoordige rol in het dieet.¹⁴
Ondanks dat (kippen)ei de meest voorkomende voedselallergie is bij jonge kinderen in Australië, ⁵⁰ Verenigd Koninkrijk, ⁵¹ en mogelijk de Verenigde Staten, is het ondervertegenwoordigd in gedocumenteerde dodelijke slachtoffers door anafylaxie. 

Verscheidene risicofactoren of “co-associaties” rapportages in fatale voedsel Anafylaxie onderzoeken zijn gespecifieerd naar voedsel uitgelokte cases (Tabellen I-III).
Risico factoren worden vaak geïdentificeerd door individuele casus reviews, maar variëren in het registreren van sterftegegevens, en de afwezigheid van toepasbare controles beperken de mogelijkheid tot betrouwbare onderscheidende verbintenissen van risico factoren en daarmee stratificatie van voedselallergische personen volgens het risico. Hoewel zuigelingen en jonge kinderen de hoogst gerapporteerde aantallen van voedselallergische anafylaxie en daarmee samenhangende ziekenhuisopname hebben, is fatale voedsel geïnduceerde anafylaxie in deze groep inderdaad zeer zeldzaam ^2,6,11,14 In het algemeen, blijkt er een leeftijd gerelateerde aanleg te zijn voor de fatale uitkomst in de tweede en derde decennia van het leven bij sommige maar niet alle onderzoeken, wat op dit moment onverklaarbaar is, en specifiek is voor fatale voedsel geïnduceerde anafylaxie.

Meeste fatale voedsel geïnduceerde anafylaxie treden op bij mensen met een bekende voedselallergie, maar in veel gevallen waren de voorgaande reacties niet ernstig.¹⁴ Dit zou gedeeltelijk kunnen zijn omdat de initiële reacties optreden in de eerste 19 levensjaren wanneer de ernst van de reactie lager lijkt te zijn dan in de tweede en derde decennia van het leven.
Het vertraagd gebruik (toediening) van adrenaline, wordt geïdentificeerd als een significant kenmerk in verschillende meldingen van fatale voedselanafylaxie, ^11,12,52-54 en is misschien de risicofactor die het meest vatbaar is voor wijziging. Dit is gedeeltelijk de reden voor de wijdverspreide voorziening van adrenaline-auto-injectoren voor het beheer van anafylaxie, hoewel controverse bestaat over hun gebruik bij minder ernstige, niet-anafylactische allergische reacties ⁵⁵. Hoewel adrenaline een essentiële behandelingsmodaliteit is in anafylaxie, is er geen formeel gecontroleerd onderzoek dat aantoont dat adrenaline of adrenaline auto-injectoren effectief dodelijk reacties voorkomen.⁵⁶

Dodelijke reacties treden op ondanks tijdig adrenaline toediening ¹⁶, die mogelijk verband houden met de behoefte aan intensievere toediening bij ernstige reacties die verder gaan dan wat kan zijn toegediend door auto-injector apparaten.^57,58

Astma is een goed gedocumenteerde functie bij fatale voedselanafylaxie, die in de recente periode ongeveer 70% tot 75% van de dodelijke slachtoffers beïnvloedde in de Britse en Australische series.^11,14

De meeste fatale voedselanafylaxie is geassocieerd met ernstige luchtwegklachten, met cardiovasculaire compromis dat als secundair aan respiratoire insufficiëntie wordt beschouwd.¹⁸

Zo werd bijvoorbeeld in 64% van de gevallen in één geval acute dyspnoe genoteerd.¹¹ Het lijkt daarom verstandig om het astma-management bij personen met een risico op anafylaxie van voedsel te optimaliseren. Echter, astma komt veel voor bij voedselallergische personen, en er zijn geen goede gegevens om het risico te differentiëren op basis van astmacontrole.
In het Britse register zijn er inderdaad weinig aanwijzingen voor een verband met een slechte astmacontrole of verergering van astmasymptomen in de aanloop naar de dodelijke gebeurtenis. De aanwezigheid van alcohol of recreatieve drugs en een rechtop houding (bijvoorbeeld tijdens de beoordeling of tijdens het vervoer naar of in een ambulance) zijn gemeld als mogelijke risicofactoren in Australië, en de laatste in het Verenigd Koninkrijk.^11,59

Beide zijn biologisch aannemelijk: alcohol of recreatieve drugs kunnen, door ontremming, de kans op accidentele blootstelling aan allergenen verhogen, de vroege waarschuwingssignalen van anafylaxie maskeren, of fysiologisch reacties op hypotensie onderdrukken.⁶⁰ Alcohol kan ook de absorptie verhogen van voedselallergenen door verhoogde intestinale permeabiliteit, een mechanisme dat ook van belang kan zijn voor de effecten van lichaamsbeweging.
Een rechtopstaande houding is geassocieerd met zowel dodelijke voedsel - als fatale vergif anafylaxie, en suggereert significant cardiovasculair compromis in beide gevallen.

Andere voorgestelde risicofactoren, hoewel er geen consistent bewijs is, zijn ras (verhoogd risico bij Afro-Amerikanen, en in het Verenigd Koninkrijk gevestigde Zuid-Aziaten), ^6,14 allergie voor meerdere voedingsmiddelen, ^61,62 lichaamsbeweging en intercurrente ziekte. ⁶⁰

Er was een associatie met een lage serum-plaatactiveringsfactor, cetylhydrolase-activiteit na fatale afloop met acute monsters geanalyseerd in één onderzoek van pinda-allergie.⁶³
Deze bevinding is echter niet elders gerepliceerd, en kan mogelijk verhoogde niveaus van bloedplaatjes activerende factor weerspiegelen vrijgave tijdens ernstige reacties.

• Fatale voedselanafylaxie is zeldzaam, zodat het in het algemeen weinig toevoegt aan het sterfterisico, zelfs bij jongeren waarvan bekend is dat ze voedselallergie hebben. 
  
  
• Betrouwbare identificatie van patiënten met een verhoogd risico op fatale voedselanafylaxie is momenteel niet mogelijk, maar patiënten met geïsoleerde ei-allergie of geen astma lijken het laagste risico te hebben, en het risico is het hoogst in de tweede en derde decennia van de levensfase. 
  
  
• Kenmerken van voedselanafylaxie en het bijbehorende management met fatale uitkomst zijn rechtopstaande houding en uitgesteld gebruik van adrenaline. 
  
  
• Gezien de zeldzaamheid van fatale voedselanafylaxie, is het niet te doen om een betrouwbaar risico op gelaagdheid aan te geven, en door het beperkte bewijs dat specifiek aanwezig is, advies te geven over interventies die de risicokwaliteit van leven met dodelijke afloop die een sleutelrol zouden moeten spelen bij het nemen van behandelbeslissingen voor mensen met voedselallergie. 

Evenals voedsel- en medicijn geïnduceerde anafylaxie is het aantal gif geïnduceerde anafylaxie gestegen gedurende het laatste decennium in de meeste regio’s waar er gegevens beschikbaar zijn.
Er was een totale vermeerdering van 12% per jaar in het verenigd Koninkrijk tussen 1998 en 2012,¹⁴ en data van Rochester, Minnesota, USA, vertoonde een belangrijke vermeerdering van 59% van spoedeisende hulp bezoeken door gif geïnduceerde anafylaxie tussen 2005 en 2014.⁶⁴ Over het geheel ^{35, 65} nemen insectensteken voor 10% tot 20% van de anafylaxie reacties voor hun rekening in deze en andere onderzoeken, maar tot 50% in een Europees register voor ernstige anafylactische reacties.17 Aantallen van fatale insectengif anafylaxie in de bevolking in recente onderzoeken van 4 geografische regio’s ^6,11,12,14 zijn samengevat in Tabel III. Een consistente bevinding is dat fatale insectengif anafylaxie voorkomt in een aantal van ongeveer 0,1 gevallen per miljoen inwoners in Australië, Canada (Ontario), Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten.

Enige geografische variatie werd genoteerd in de Verenigde staten, met een hoger aantal in de Zuidelijke Staten,⁶ iets dat niet was voor fatale voedsel - of medicijnen geïnduceerde anafylaxie. Een andere consistente bevinding in deze onderzoeken is de afwezigheid van een belangrijke verandering in het aantal fatale gif geïnduceerde anafylaxie over een tijdsperiode, ondanks de stijging van bezoeken aan de afdeling spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames. Dit is wel weer consistent met een eerder rapport van stabiele aantallen fatale gif geïnduceerde anafylaxie van de jaren 1960 tot de jaren 1980 in de Verenigde Staten.⁶⁶ Het geschatte incidentie van fatale gif geïnduceerde anafylaxie voor een persoon met kans op gif geïnduceerde anafylaxie (Fig 2) is laag en voegt weinig toe aan het algehele sterfterisico. Echter, dit risico kan hoger zijn voor specifieke groepen, zoals hieronder besproken wordt. Mullins et al ¹¹ rapporteerden honingbij als de dominante oorzaak van fatale insectengif geïnduceerde anafylaxie, hoewel dit gerelateerd kan zijn aan de het relatieve hoge aantal allergie voor dit insect in Australië. Wespen zijn de meest algemene oorzaak van fatale insectengif geïnduceerde anafylaxie in het Verenigde Koninkrijk,¹⁰ en in een groot Europees register van niet-fatale anafylaxie.¹⁷

Belangrijke factoren uit recente onderzoeken naar fatale gif geïnduceerde anafylaxie, inclusief dat fatale insectengifallergie een aandoening is van volwassen mannen, met 80% tot 90% van de gevallen optreedt in mannen, met een gemiddelde leeftijd van 50 tot 60 jaar.

Twee onderzoeken rapporteerden dat slechts de helft van de gevallen optreedt in mensen waarvan bekend is dat ze een eerdere systemische allergische reactie (= anafylaxie) hebben gehad door eenzelfde insect.
Dit kan de impact beperken dat immunotherapie kan hebben op het fatale (insecten)gif geïnduceerde anafylaxie aantal.

Het blanke ras lijkt een risicofactor te zijn voor fatale (insecten)gif geïnduceerde anafylaxie in de Verenigde Staten. In Australië, werden een rechtopgaande houding en cardiovasculaire aandoeningen aangehaald als algemene oorzaken. Voor anafylaxie uitgelokt door een teekbijt, in tegenstelling tot insectengif, was het drukken op teken om deze te verwijderen een gebruikelijk kenmerk. Dit heeft geleid tot de aanbevelingen in Australië om de teken met een ether bevattende spray te bevriezen, in plaats van ze te verwijderen door te knijpen. Cardiovasculaire aandoeningen wordt van gedacht dat ze een belangrijke risicofactor zijn voor fatale (insecten)gif geïnduceerde anafylaxie, en consistent met dit zijn het in rechtop houding brengen zijn gerapporteerd in fatale gevallen.^14,67 Van andere cofactoren zoals inspanning, alcohol, niet-steroïde anti-inflammatoire medicijnen (NSAIDs), acute infecties, stress en rond of tijdens de menstruele status wordt gedacht dat het risico voor anafylaxie, en ernstige anafylaxie in het bijzonder, verhoogd wordt. Er is weinig direct bewijs voor deze risicofactoren in relatie tot insectengif geïnduceerde anafylaxie, en alcohol gebruik werd niet gevonden als een risico factor in een onderzoek.¹⁴

Mastocytose wordt geassocieerd met niet-fatale gif geïnduceerde anafylaxie, ⁶⁸ en wordt geassocieerd met een specifieke uiting van hypotensieve anafylaxie met de afwezigheid van huidsymptomen.⁶⁹ Hoewel er een speciale interesse is in de relatie tussen systemische mastocytose en reactie ernst, is systemische mastocytose slechts specifiek geïdentificeerd als een risicofactor voor fatale gif geïnduceerde anafylaxie in casus rapporten.70 Een lage platelet-activating factor acetylhydrolase status is geassocieerd met verhoogd risico,⁷¹ maar deze gegevens vereisen verdere validatie.

Een gezondheidseconomische analyse uitgevoerd voor het UK National Institute for Health and Care Excellence hebben gevonden dat een in hoge mate effectieve behandeling voor gifallergie, alleen kosteneffectief is, wanneer er kwaliteit van leven verbetering optreedt, of in specifieke hoog-risico groepen met frequente steken en frequente reacties, zoals bij bijenhouders.^72-74 Dit was ten gevolge van de zeldzaamheid van dure uitkomsten, zoals de dood of invaliditeit bij patiënten met een bekende insectengifallergie. Invaliditeit wordt niet breed uit gerapporteerd als een uitkomst van gif geïnduceerde anafylaxie, maar anecdotal bewijs suggereert dat aanhoudende vegetatieve staat na hypoxie encefalopathie bij bijna-fatale gif anafylaxie een belangrijk risico is, en dit kan impact hebben op de economische analyse.

De UK gezondheid-economie analyse suggereert dat de impact op de kwaliteit van leven een belangrijke factor is om te overwegen wanneer er behandeling besluiten genomen moeten worden bij patiënten met insectengifallergie.⁷⁵

·       Het risico van een fatale insectengif anafylaxie voor insectengif allergische personen is laag. Ongeveer 3 tot 6 gevallen per miljoen persoonsjaren.

·       Risico factoren voor fatale insectengif geïnduceerde anafylaxie zijn middelbare leeftijd, mannelijk geslacht, blank ras, aanwezige cardiovasculaire aandoening, en mogelijk specifieke aandoeningen zoals mastocytose.

·       Fatale insectengif geïnduceerde anafylaxie is geassocieerd met een rechtstandige positie (houding) en fatale tekenbeet anafylaxis is geassocieerd met het uitknijpen van de teek om deze te verwijderen.

·       Deze risico factoren zouden overwogen moeten worden, samen met de verslechtering van de kwaliteit van leven, wanneer behandelingsbeslissingen voor insectengifallergie patiënten gemaakt moeten worden.

We hebben de belangrijkste klinische aanwijzingen van verhoogde risico voor fatale Anafylaxie samengevat en informatie uitgelicht dat gebruikt zou kunnen worden om risico te stratificeren en handelingen beslissingen te maken voor deze risicopatiënten.

Gepubliceerde rapporten van fatale anafylaxie zijn verkregen uit nationale overlijdensregisters en deze gegevens zijn onderhevig aan onderrapportage, miscodering, en belangrijke discrepanties in de notities van de patholoog-anatoom en opvolgend onderzoek van de vermoedelijke fatale anafylaxie. In sommige regio’s, kan de dood door voedsel of insectengif anafylaxie gecodeerd worden als “natuurlijke oorzaak”. In de meeste gepubliceerde datasets, zijn een belangrijk deel van de fatale anafylaxie gevallen geclassificeerd als “niet-gespecificeerde oorzaak”.

Verbeterde diagnose codes voor anafylaxie (noot NAN: zoals nu in ICD-11 is opgenomen, helaas duurt het implementatieproces van de nieuwe versie tot 2022) en het bijhouden van anafylaxie registers zijn belangrijk voor het verzekeren van gegevenskwaliteit. Met deze aandachtspunten in het achterhoofd, suggereert de beschikbare gegevens dat dood door anafylaxie een zeer zeldzame gebeurtenis is, en hoewel fatale door medicijnen geïnduceerde anafylaxie een stijgende trend vertoond, ondersteunen gegevens niet consistent een verandering in de incidentie van fatale voedsel- of insectengif.
Dit kan gedeeltelijk zijn door verbeterde medische noodhulp en vergrote beschikbaarheid van adrenaline auto-injectoren waardoor een potentiële stijging van fatale anafylaxie beperkt wordt.¹⁴

Risico factoren voor fatale anafylaxie zijn voornamelijk oorzaak-specifiek, hoewel verhoogde leeftijd en cardiovasculaire comorbiditeit algemene risicofactoren zijn voor fatale insectengif – en medicijnen anafylaxie, en de recht opgaande positie van het lichaam (nadat het eerst horizontaal is geweest) tijdens een anafylactische reactie is een omstandigheid bij fatale insectengif – en voedsel allergische reacties.

Meer werk zou zich moeten richten op het verbeteren van onze mogelijkheden om diegenen te identificeren die dit risico lopen en het voorkómen van fatale anafylaxie onder personen met een bekende allergie voor medicijnen, voedsel en insectengif.

1. Wood RA, Camargo CA Jr, Lieberman P, Sampson HA, Schwartz LB, Zitt M, et al. Anaphylaxis in America: the prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol 2014;133:461-7.
2. Ma L, Danoff TM, Borish L. Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol 2014;133: 1075-83.
3. Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120: 638-46.
4. Branum AM, Lukacs SL. Food allergy among children in the United States. Pediatrics 2009;124:1549-55.
5. Tanno LK, Ganem F, Demoly P, Toscano CM, Bierrenbach AL. Undernotification of anaphylaxis deaths in Brazil due to difficult coding under the ICD-10. Allergy 2012;67:783-9.
6. Jerschow E, Lin RY, Scaperotti MM, McGinn AP. Fatal anaphylaxis in the United States, 1999-2010: temporal patterns and demographic associations. J Allergy Clin Immunol 2014;134:1318-1328.e1317.
7. Liew WK, Williamson E, Tang ML. Anaphylaxis fatalities and admissions in Australia. J Allergy Clin Immunol 2009;123:434-42.
8. Low I, Stables S. Anaphylactic deaths in Auckland, New Zealand: a review of coronial autopsies from 1985 to 2005. Pathology 2006;38:328-32.
9. Poulos LM, Waters AM, Correll PK, Loblay RH, Marks GB. Trends in hospitalizations for anaphylaxis, angioedema, and urticaria in Australia, 1993-1994 to 2004-2005. J Allergy Clin Immunol 2007;120:878-84.
10. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy 2000;30:1144-50.
11. Mullins RJ, Wainstein BK, Barnes EH, Liew WK, Campbell DE. Increases in anaphylaxis fatalities in Australia from 1997 to 2013. Clin Exp Allergy 2016; 46:1099-110.
12. Xu YS, Kastner M, Harada L, Xu A, Salter J, Waserman S. Anaphylaxis-related deaths in Ontario: a retrospective review of cases from 1986 to 2011. Allergy Asthma Clin Immunol 2014;10:38.
13. Reitter M, Petitpain N, Latarche C, Cottin J, Massy N, Demoly P, et al. Fatal anaphylaxis with neuromuscular blocking agents: a risk factor and management analysis. Allergy 2014;69:954-9.
14. Turner PJ, Gowland MH, Sharma V, Ierodiakonou D, Harper N, Garcez T, et al. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: an analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 1992-2012. J Allergy Clin Immunol 2015;135:956-63.
15. Tanno LK, Simons FER, Annesi-Maesano I, Calderon MA, Aymé S, Demoly P. Fatal anaphylaxis registries data support changes in the WHO anaphylaxis mortality coding rules. Orphanet J Rare Dis 2017;12:8.
16. Grabenhenrich LB, Dölle S, Moneret-Vautrin A, Köhli A, Lange L, Spindler T, et al. Anaphylaxis in children and adolescents: the European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol 2016;137:1128-1137.e1.
17. Worm M, Moneret-Vautrin A, Scherer K, Lang R, Fernandez-Rivas M,Cardona V, et al. First European data from the network of severe allergic reactions (NORA). Allergy 2014;69:1397-404.
18. Turner PJ, Campbell DE. Epidemiology of severe anaphylaxis: can we use population-based data to understand anaphylaxis? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2016;16:441-50.
19. Lin RY, Anderson AS, Shah SN, Nurruzzaman F. Increasing anaphylaxis hospitalizations in the first 2 decades of life: New York State, 1990-2006. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101:387-93.
20. Jeppesen AN, Christiansen CF, Froslev T, Sorensen HT. Hospitalization rates and prognosis of patients with anaphylactic shock in Denmark from 1995 through 2012. J Allergy Clin Immunol 2016;137:1143-7.
21. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466-9.
22. Li ZD, Liu WG, Zhao ZQ, Shen YW, Chen YJ. Analysis of 59 anaphylactic death cases. Fa Yi Xue Za Zhi 2015;31:206-10.
23. Shen Y, Li L, Grant J, Rubio A, Zhao Z, Zhang X, et al. Anaphylactic deaths in Maryland (United States) and Shanghai (China): a review of forensic autopsy cases from 2004 to 2006. Forensic Sci Int 2009;186:1-5.
24. Yilmaz R, Yuksekbas O, Erkol Z, Bulut ER, Arslan MN. Postmortem findings after anaphylactic reactions to drugs in Turkey. Am J Forensic Med Pathol 2009;30:346-9.
25. Gurrieri C, Weingarten TN, Martin DP, Babovic N, Narr BJ, Sprung J, et al. Allergic reactions during anesthesia at a large United States referral center. Anesth Analg 2011;113:1202-12.
26. Hitti EA, Zaitoun F, Harmouche E, Saliba M, Mufarrij A. Acute allergic reactions in the emergency department: characteristics and management practices. Eur J Emerg Med 2015;22:253-9.
27. Jares EJ, Baena-Cagnani CE, Sánchez-Borges M, Ensina LF, Arias-Cruz A, Gómez M, et al. Drug-induced anaphylaxis in Latin American Countries. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:780-8.
28. Kuhlen JL Jr, Camargo CA Jr, Balekian DS, Blumenthal KG, Guyer A, Morris T, et al. Antibiotics are the most commonly identified cause of perioperative hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol Pract 2016;4: 697-704.
29. Renaudin JM, Beaudouin E, Ponvert C, Demoly P, Moneret-Vautrin DA. Severe drug-induced anaphylaxis: analysis of 333 cases recorded by the Allergy Vigilance Network from 2002 to 2010. Allergy 2013;68:929-37.
30. Saff RR, Camargo CA Jr, Clark S, Rudders SA, Long AA, Banerji A. Utility of ICD-9-CM codes for identification of allergic drug reactions. J Allergy Clin Immunol Pract 2016;4:114-119.e111.
31. Smit DV, Cameron PA, Rainer TH. Anaphylaxis presentations to an emergency department in Hong Kong: incidence and predictors of biphasic reactions. J Emerg Med 2005;28:381-8.
32. Tang R, Xu H-Y, Cao J, Chen S, Sun J-L, Hu H, et al. Clinical characteristics of inpatients with anaphylaxis in China. Biomed Res Int 2015;2015:429534.
33. Worm M, Eckermann O, Dölle S, Aberer W, Beyer K, Hawranek T, et al. Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4,000 cases from Germany, Austria and Switzerland. Dtsch Arztebl Int 2014;111:367-75.
34. Yang MS, Lee SH, Kim TW, Kwon JW, Lee SM, Kim SH, et al. Epidemiologic and clinical features of anaphylaxis in Korea. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:31-6.
35. Ye YM, Kim MK, Kang HR, Kim TB, Sohn SW, Koh YI, et al. Predictors of the severity and serious outcomes of anaphylaxis in Korean adults: a multicentre retrospective case study. Ann Allergy Asthma Immunol Res 2015;7:22-9.
36. Scheinfeld MH, Sprayregen S, Jerschow E, Dym RJ. Contrast is the new penicillin, and possibly worse. J Am Coll Radiol 2015;12:942-3.
37. Florvaag E, Johansson SG. The pholcodine story. Immunol Allergy Clin North Am 2009;29:419-27.
38. Florvaag E, Johansson SG. Pholcodine in cough medicines and IgEsensitization in the EU: an urgent task. Allergy 2012;67:581-2.
39. Florvaag E, Johansson SG, Irgens A, de Pater GH. IgE-sensitization to the cough suppressant pholcodine and the effects of its withdrawal from the Norwegian market. Allergy 2011;66:955-60.
40. Johansson SG, Florvaag E, Oman H, Poulsen LK, Mertes PM, Harper NJ, et al. National pholcodine consumption and prevalence of IgE-sensitization: a multicentre study. Allergy 2010;65:498-502.
41. Johansson SG, Oman H, Nopp A, Florvaag E. Pholcodine caused anaphylaxis in Sweden 30 years ago. Allergy 2009;64:820-1.
42. Greenberger PA. Fatal and near-fatal anaphylaxis: factors that can worsen or contribute to fatal outcomes. Immunol Allergy Clin North Am 2015;35:375-86.
43. Lee S, Hess EP, Nestler DM, Bellamkonda Athmaram VR, Bellolio MF, Decker WW, et al. Antihypertensive medication use is associated with increased organ system involvement and hospitalization in emergency department patients with anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1103-8.
44. Nassiri M, Babina M, Dolle S, Edenharter G, Rueff F, Worm M. Ramipril and metoprolol intake aggravate human and murine anaphylaxis: evidence for direct mast cell priming. J Allergy Clin Immunol 2015;135:491-9.
45. Corre KA, Spielberg TE. Adverse drug reaction processing in the United States and its dependence on physician reporting: zomepirac (Zomax) as a case in point. Ann Emerg Med 1988;17:145-9.
46. Umasunthar T, Leonardi-Bee J, Hodes M, Turner PJ, Gore C, Habibi P, et al. Incidence of fatal food anaphylaxis in people with food allergy: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy 2013;43:1333-41.
47. Umasunthar T, Leonardi-Bee J, Turner PJ, Hodes M, Gore C, Warner JO, et al. Incidence of food anaphylaxis in people with food allergy: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Allergy 2015;45:1621-36.
48. Golden DB. Anaphylaxis to insect stings. Immunol Allergy Clin North Am 2015;35:287-302.
49. Hu W, Grbich C, Kemp A. When doctors disagree: a qualitative study of doctors’ and parents’ views on the risks of childhood food allergy. Health Expect 2008;11:208-19.
50. Osborne NJ, Koplin JJ, Martin PE, Gurrin LC, Lowe AJ, Matheson MC, et al. Prevalence of challenge-proven IgE-mediated food allergy using populationbased sampling and predetermined challenge criteria in infants. J Allergy Clin Immunol 2011;127:668-676.e1-2.  
51. Perkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, et al. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants. N Engl J Med 2016;374:1733-43.
52. Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med 1992;327: 380-4.
53. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Further fatalities caused by anaphylactic reactions to food, 2001-2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119: 1016-8.
54. Pumphrey RS, Gowland MH. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1018-9.
55. Turner PJ, DunnGalvin A, Hourihane JO. The emperor has no symptoms: the risks of a blanket approach to using epinephrine autoinjectors for all allergic reactions. J Allergy Clin Immunol Pract 2016;4:1143-6.
56. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: cochrane systematic review. Allergy 2009;64:204-12.
57. Brown SG. Anaphylaxis: clinical concepts and research priorities. Emerg Med Australas 2006;18:155-69.
58. Smith PL, Kagey-Sobotka A, Bleecker ER, Traystman R, Kaplan AP, Gralnick H, et al. Physiologic manifestations of human anaphylaxis. J Clin Invest 1980;66:1072-80.
59. Pumphrey R, Sturm G. Risk factors for fatal anaphylaxis. In: MoneretVautrin DA, editor. Advances in Anaphylaxis Management. London: Future Medicine; 2014:32-48.
60. Turner PJ, Baumert JL, Beyer K, Boyle RJ, Chan CH, Clark AT, et al. Can we identify patients at risk of life-threatening allergic reactions to food? Allergy 2016;71:1241-55.
61. Mehr S, Turner PJ, Joshi P, Wong M, Campbell DE. Safety and clinical predictors of reacting to extensively heated cow’s milk challenge in cow’s milkallergic children. Ann Allergy Asthma Immunol 2014;113:425-9.
62. Turner PJ, Mehr S, Joshi P, Tan J, Wong M, Kakakios A, et al. Safety of food challenges to extensively heated egg in egg-allergic children: a prospective cohort study. Pediatric Allergy Immunol 2013;24:450-5.
63. Vadas P, Gold M, Perelman B, Liss GM, Lack G, Blyth T, et al. Plateletactivating factor, PAF acetylhydrolase, and severe  anaphylaxis. N Engl J Med 2008;358:28-35.
64. Motosue MS, Bellolio MF, Van Houten HK, Shah ND, Campbell RL. Increasing emergency department visits for anaphylaxis, 2005-2014. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:171-175.e3.
65. Manuyakorn W, Benjaponpitak S, Kamchaisatian W, Vilaiyuk S, Sasisakulporn C, Jotikasthira W. Pediatric anaphylaxis: triggers, clinical features, and treatment in a tertiary-care hospital. Asian Pac J Allergy Immunol 2015;33:281-8.
66. Graft DF. Insect sting allergy. Med Clin North Am 2006;90:211-32.
67. Lieberman P, Simons FE. Anaphylaxis and cardiovascular disease: therapeutic dilemmas. Clin Exp Allergy 2015;45:1288-95.
68. Alvarez-Twose I, Zanotti R, Gonzalez-de-Olano D, Bonadonna P, Vega A, Matito A, et al. Nonaggressive systemic mastocytosis (SM) without skin lesions associated with insect-induced anaphylaxis shows unique features versus other indolent SM. J Allergy Clin Immunol 2014;133:520-8.
69. Zanotti R, Lombardo C, Passalacqua G, Caimmi C, Bonifacio M, De Matteis D, et al. Clonal mast cell disorders in patients with severe Hymenoptera venom allergy and normal serum tryptase levels. J Allergy Clin Immunol 2015;136:135-9.
70. Vos BJPR, van Anrooij B, van Doormaal JJ, Dubois AEJ, Oude-Elberink JNG. Fatal anaphylaxis to yellow jacket stings in mastocytosis: options for identification and treatment of at risk patients. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5: 1264-71.
71. Pravettoni V, Piantanida M, Primavesi L, Forti S, Pastorello EA. Basal plateletactivating factor acetylhydrolase: prognostic marker of severe Hymenoptera venom anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2014;133:1218-20.
72. Boyle RJ, Dickson R, Hockenhull J, Cherry MG, Elremeli M. Immunotherapy for hymenoptera venom allergy: too expensive for European health care? Allergy 2013;68:1341-2.
73. Boyle RJ, Elremeli M, Hockenhull J, Cherry MG, Bulsara MK, Daniels M, et al. Venom immunotherapy for preventing allergic reactions to insect stings. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD008838.
74. Hockenhull J, Elremeli M, Cherry MG, Mahon J, Lai M, Darroch J, et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of Pharmalgen for the treatment of bee and wasp venom allergy. Health Technol Assess 2012;16. III-IV,1-110.
75. Oude Elberink JN, De Monchy JG, Van Der Heide S, Guyatt GH, Dubois AE. Venom immunotherapy improves health-related quality of life in patients allergic to yellow jacket venom. J Allergy Clin Immunol 2002;110:174-82.