Overdracht van het SARS-CoV-2 virus

(Laatste update 30 juni 2020)

 

Momenteel beschikbaar bewijs geeft aan dat COVID-19 van persoon op persoon kan worden overgedragen via verschillende routes.

In de scoping (reikwijdte van het onderwerp) review gepubliceerd door La Rosa et al [1], is de primaire transmissiemodus van menselijke coronavirussen persoonlijk contact via ademhalingsdruppels gegenereerd door ademhaling, niezen, hoesten, enz., evenals contact (direct contact met een geïnfecteerde persoon of indirect contact, door handmatige overdracht van het virus van besmette fomites (geïnfecteerd materiaal) naar de mond, neus of ogen).

 

Infectie wordt geacht voornamelijk te worden overgedragen via grote respiratoire druppeltjes die het SARS-CoV-2-virus bevatten. Transmissie door aerosolen is ook geïmpliceerd, maar de relatieve rol van grote druppeltjes en aerosolen is nog onduidelijk. Indirecte transmissie via fomites die zijn besmet met respiratoire secreties wordt mogelijk geacht, hoewel transmissie via fomites tot dusver niet is gedocumenteerd.

 

Er is bewijs voor de overdracht van SARS-CoV-2 beschikbaar uit een recente dierstudie bij fretten, die worden beschouwd als geschikte diermodellen voor luchtweginfecties bij de mens, waarin de overdracht in een experimentele setting werd beoordeeld [2].
De bevindingen suggereren dat directe overdracht plaatsvindt tussen de dieren, en dat het virus via meerdere routes kan worden verspreid met snelle overdracht naar naïeve gastheren in nauw contact met de geïnfecteerde gastheren.
Het bewijs van overdracht via de lucht wordt als minder robuust beschouwd dan het bewijs van overdracht van direct contact tussen besmette dieren en naïeve dieren.

De Rol van Asymptomatische  en presymptomatische individuen

(Laatste update 10 augustus 2020)

 

Asymptomatische (zonder symptomen) infectie op het moment van laboratoriumbevestiging is gemeld vanuit veel instellingen [3,24-30]. Sommige van deze gevallen ontwikkelden enkele symptomen in een later stadium van infectie [31,32]. In een recent overzicht werd het percentage positieve gevallen dat asymptomatisch bleef, geschat op 16%, met een bereik van 6 tot 41% [33].

 

In een andere systematische review bedroeg het gepoolde percentage asymptomatische gevallen op het moment van testen 25% [34]. Een meerderheid van deze gevallen ontwikkelde symptomen later, waarbij slechts 8,4% van de gevallen asymptomatisch bleef gedurende de follow-upperiode [34]. Er zijn ook meldingen van asymptomatische gevallen met door laboratorium bevestigde virale uitscheiding in respiratoire (ademlucht) en gastro-intestinale monsters (ontlasting) [30,31,35,36].

 

Asymptomatische infectie bij kinderen is beschreven in verschillende grote casusreeksen uit China, die 4% tot 28% asymptomatische pediatrische gevallen rapporteerden onder de gevallen die werden getest op basis van symptomen, tekenen of contactopsporing [37,38].
Een systematische review met gegevens over 2.914 pediatrische patiënten met COVID-19 uit China, Spanje, Iran, de Republiek Korea en de Verenigde Staten identificeerde 14,9% asymptomatische gevallen bij kinderen [39].
Anderen hebben 18% asymptomatische gevallen gemeld in een meta-analyse van 551 door laboratoriumonderzoek bevestigde gevallen bij kinderen [40] en 16% asymptomatische gevallen onder een Europees cohort van 582 kinderen [41].

 

Vergelijkbare virale ladingen in asymptomatische versus symptomatische gevallen zijn gerapporteerd, wat wijst op het potentieel van virusoverdracht door asymptomatische patiënten [30,42].

Een studie in een gemeenschapsbehandelingscentrum (n = 303) uit de Republiek Korea toonde aan dat RT-PCR Ct-waarden voor SARS-CoV-2 bij asymptomatische patiënten (n = 110, 36,3%) vergelijkbaar waren met die bij symptomatische patiënten [30].
De mediane tijd van diagnose tot de eerste negatieve RT-PCR-conversie was 17 dagen voor asymptomatische patiënten en 19,5 dagen voor symptomatische (inclusief presymptomatische) patiënten.
Virale ladingen bij asymptomatische patiënten van diagnose tot ontslag uit het ziekenhuis verminderden langzamer dan die bij symptomatische (inclusief presymptomatische) patiënten [30].

 

Asymptomatische transmissie (overdracht) (d.w.z. wanneer de besmetter geen symptomen heeft gedurende het verloop van de ziekte), is moeilijk te kwantificeren.
Beschikbare gegevens, voornamelijk afkomstig uit observationele studies, variëren in kwaliteit en lijken vatbaar voor publicatiebias [34,43].
Wiskundige modelstudies (niet peer-reviewed) hebben gesuggereerd dat asymptomatische individuen een belangrijke motor kunnen zijn voor de groei van de COVID-19-pandemie [44,45].

 

Presymptomatische overdracht (d.w.z. wanneer de besmetter symptomen ontwikkelt ná overdracht van het virus aan een andere persoon) is gerapporteerd [29,46,47].
Blootstelling van secundaire gevallen vond plaats 1-3 dagen voordat de bronpatiënt symptomen ontwikkelde [47].

Uit modellering is afgeleid dat presymptomatische transmissie, bij aanwezigheid van controlemaatregelen, bijdroeg aan 48% en 62% van de transmissies in respectievelijk Singapore en China [48]. Presymptomatische transmissie werd waarschijnlijk geacht op basis van een korter serieel interval van COVID-19 (4,0 tot 4,6 dagen) dan de gemiddelde incubatietijd (vijf dagen) [49].

 

Er blijven grote onzekerheden met betrekking tot de impact van presymptomatische transmissie op de algemene transmissiedynamiek van de pandemie, die voornamelijk gebaseerd is op het beperkte bewijs van transmissie vanuit asymptomatische gevallen uit casusrapporten en modellering.

 

Overdracht bij / door kinderen

(Laatste update 10 augustus 2020)

 

Beschikbare gegevens tot nu toe wijzen erop dat kinderen hoogstwaarschijnlijk COVID-19 oplopen in hun gezin of door contact met besmette familieleden, met name in landen waar schoolsluitingen en strikte fysieke afstanden zijn ingevoerd [50-55].

In een publicatie uit Italië was blootstelling aan SARS-CoV-2 van een onbekende bron of van een bron buiten het gezin van het kind verantwoordelijk voor 55% van de gevallen van infectie [54], terwijl in een ander Italiaans cohort contact met een SARS-CoV -2 besmette persoon buiten het gezin zelden werd gemeld en 67,3% (113/168) van de kinderen had ten minste één ouder die positief testte op SARS-CoV-2-infectie [55].
Twee onderzoeken naar de overdracht in huishoudens schatten het percentage secundaire besmettingen op 16,3% [56] en 13,8% [57].
Naar leeftijd gestratificeerde analyse toonde aan dat het secundaire besmettingspercentage bij symptomatische kinderen 4,7% was vergeleken met 17,1% bij volwassenen (≥ 20 jaar) [56], en dat de kans op infectie bij kinderen 0,26 keer lager was (95% BI 0,13 -0,54) dan bij ouderen (≥ 60 jaar) [57].

 

In een manuscript (nog niet door vakgenoten beoordeeld) dat betrekking heeft op het traceren van contacten tijdens schoolsluitingen in Trento, Italië, bedroeg het besmettingspercentage onder contacten van 0-14-jarige gevallen 22,4%, wat hoger is dan dat in de arbeidsleeftijd volwassenen (ongeveer 13,1%) [58]. In dit onderzoek zijn niet alle asymptomatische contacten getest.

Zuid-Korea heeft toegestane testaanbevelingen voor contacten geïdentificeerd tijdens het opsporen van contacten, wat betekent dat er meer secundaire gevallen worden geïdentificeerd bij kinderen dan in andere setting. Het besmettingspercentage onder huishoudelijke contacten van indexgevallen van 0-9 jaar en 10-19 jaar was respectievelijk 5,3% en 18,6%, wat wijst op transmissiepotentieel bij zowel kinderen als adolescenten, en mogelijk een effectievere transmissie bij adolescenten dan bij volwassenen [59] . Deze resultaten ondersteunen het transmissiepotentieel van kinderen in huishoudens.

 

Een recent rapport uit de VS levert aanvullend bewijs van de rol van kinderen en adolescenten bij overdracht.

Deze studie rapporteerde een algemeen besmettingspercentage van 44% onder aanwezigen (d.w.z. kinderen, adolescenten en volwassenen) van een overnachtingskamp waar een tienerpersoneel het indexgeval was [60]. De naar leeftijd gestratificeerde besmettingspercentages waren 51% onder degenen van 6-10 jaar; 44% onder degenen van 11-17 jaar en 33% onder degenen van 18-21 jaar [60]. Asymptomatische infecties werden waargenomen bij 26% van degenen met beschikbare testresultaten en symptoomgegevens [60].

Deze bevindingen geven aan dat kinderen en adolescenten het virus efficiënt kunnen verspreiden, met name binnen en 's nachts.

 

Gegevens uit Duitsland toonden aan dat bij symptomatische kinderen de initiële virale ladingen van SARS-CoV-2 bij diagnose vergelijkbaar zijn met die bij volwassenen [4], en dat symptomatische kinderen van alle leeftijden bij vroege acute ziekte een infectieus virus uitscheiden.

In deze studie was ook het succes van infectieus virusisolatie vergelijkbaar met dat van volwassenen. De jongste patiënt bij wie SARS-CoV-2 werd geïsoleerd, was een pasgeborene van zeven dagen oud [61].

In een andere niet peer-reviewed publicatie werd ook aangetoond dat er geen significant verschil is tussen virale ladingen bij personen van 1-20 jaar in vergelijking met volwassenen van 21-100 jaar [62]. Verder suggereert een andere onderzoek dat de viral load bij kinderen jonger dan 5 jaar met milde tot matige COVID-19-symptomen hoger is dan bij oudere kinderen en volwassenen [39].

 

Overdracht risico's in verschillende settings

(Laatste update 10 augustus 2020)

 

Uit verschillende uitbraak onderzoeksrapporten is gebleken dat COVID-19-transmissie bijzonder effectief kan zijn in drukke, besloten binnenruimten [63].
Overdracht kan worden gekoppeld aan specifieke activiteiten, zoals zingen in een koor [64]. Tijdens een 2,5 uur durende koorpraktijk in Washington, VS, waren er 32 bevestigde en 20 waarschijnlijke secundaire COVID-19-gevallen onder 61 deelnemers (85,2%) [64]. De duur van de activiteit binnenshuis en de verhoogde productie van ademhalingsdruppels door luide spraak en zang, verhoogden waarschijnlijk het risico op overdracht.

 

Slechte ventilatie in besloten binnenruimtes wordt geassocieerd met een verhoogde overdracht van luchtweginfecties en COVID-19 in het bijzonder [65].
Bij een uitbraak van 10 gevallen in een restaurant in drie families in Guangzhou, China, werd de overdracht toegeschreven aan de verspreiding van respiratoire druppeltjes met SARS-CoV-2 door de luchtstroom die door de airconditioning werd gegenereerd [15].
Evenzo worden bij twee andere uitbraken vanuit China in januari 2020 airconditioningsystemen die een recirculatiemodus gebruiken, toegeschreven als een waarschijnlijke hulp bij de overdracht [66].
Goed onderhouden, verwarmings-, ventilatie- en airconditioningsystemen kunnen een aanvullende rol spelen bij het verminderen van de transmissie in binnenruimten door de snelheid van luchtverversing te verhogen, de recirculatie van lucht te verminderen en het gebruik van buitenlucht te vergroten [65].

 

Beroepsmatige settings

(Laatste update 11 augustus 2020)

 

Er zijn meerdere uitbraken van COVID-19 waargenomen in verschillende beroepssituaties binnen en buiten de EU / EER en het VK, waaronder slachthuizen, vleesverwerkende fabrieken, mijnen en bouwterreinen [63,67,68].

Mogelijke factoren die bijdragen aan clusters en uitbraken in beroepssituaties zijn:

  • Werken in besloten ruimtes binnenshuis:
    Studies hebben aangetoond dat in Europa> 80% van de werktijd binnenshuis wordt doorgebracht en dat variaties in de sociaaleconomische en demografische status binnenshuis tot verschillende werkdagpatronen leiden [69].
    Deelnemen aan vergaderingen en het delen van dezelfde kantoorruimte wordt in de literatuur genoemd als risicofactor voor het aantrekken van COVID-19 [70,71].

  • Gebrek aan sociale afstand:
    Uitbraken op verschillende werkplekken zijn beschreven toen het moeilijk was om de aanbevolen afstand van ten minste twee meter te handhaven [71,72]. Het delen van faciliteiten (bijv. Kantine en kleedkamers), vervoer en accommodatie kunnen ook bijdragen aan de overdracht [73].

  • Nauw / direct contact met COVID-19-gevallen:
    Van gezondheidswerkers is bekend dat ze een groter risico lopen op beroepsmatige blootstelling aan biologische agentia, met name infectieuze pathogenen zoals tuberculose, influenza, SARS, mazelen enz. [74,75]. In een onderzoek in het VK onder meer dan 120.000 werkende personen was het risico dat gezondheidswerkers positief testten op COVID-19 meer dan zeven keer hoger dan voor niet-essentiële werknemers, en degenen in de sociale zorg hadden een risico dat drie keer zo hoog was [76 ]. Verdere specifieke beroepen die waarschijnlijk het risico lopen om aan COVID-19 te worden blootgesteld, zijn onder meer transportmedewerkers (taxi- en buschauffeurs), verkopers, post- / pakketbezorgers en huishoudelijke schoonmakers, omdat ze worden blootgesteld aan meerdere klanten. Een studie uit Zweden waarin gekeken werd naar gevallen van COVID-19 gediagnosticeerd in verschillende beroepen, vond het hoogste risico onder taxichauffeurs, met een relatief risico om gediagnosticeerd te worden met COVID-19 dat 4,8 keer hoger was dan in alle andere beroepen (95% betrouwbaarheidsinterval 3,9-6) gevolgd door bus- en trambestuurders (RR 4,3, 95% BI 3,6-5,1) [77].

  • Onvoldoende of onjuist gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM):
    Op sommige werkplekken waar zich uitbraken hebben voorgedaan, is er traag gereageerd om passende normen voor infectiebeheersing en hygiëne toe te passen, of hebben ze dit onvoldoende gedaan [78].
    Onvoldoende toegang tot PBM is geïdentificeerd als een extra risicofactor [79]. Een systematische review en meta-analyse van 172 observationele studies, zowel in de gezondheidszorg als in de gemeenschap, waarin werd gekeken naar het effect van afstand tot de bronpatiënt én het gebruik van ademhalings- en oogbescherming op het risico van overdracht van SARS-CoV, MERS- CoV en SARS-CoV-2 concludeerden dat fysieke afstand van ten minste één meter, het gebruik van gezichtsmaskers en oogbescherming geassocieerd waren met een veel lager risico op overdracht [80].

  • 'Presenteïsme' (d.w.z. melden op het werk ondanks symptomatisch te zijn voor een ziekte):
    angst om hun baan te verliezen of niet in staat te zijn om hun werkuren te verminderen om thuis te blijven, kan ertoe leiden dat u blijft pendelen en werken, zelfs als de werknemer of een familielid symptomen vertonen die compatibel zijn met COVID-19 [78].

Meer informatie over uitbraken in beroepssituaties in de EU / EER is te vinden in het technisch rapport van het ECDC over dit onderwerp [81].

School setting

(Laatste update 6 augustus 2020)

 

Overdracht van kind op kind:
Beschikbaar bewijs lijkt te suggereren dat overdracht onder kinderen op scholen minder efficiënt is voor SARS-CoV-2 dan voor andere respiratoire virussen zoals influenza [82]. Dit bewijs is echter voornamelijk afkomstig van schooluitbraken, die meestal alleen afhankelijk zijn van het detecteren van symptomatische gevallen en daarom het aantal geïnfecteerde, asymptomatische en mogelijk besmettelijke kinderen bij deze uitbraken onderschatten. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor secundaire gevallen bij contacten met kinderen of volwassenen van bevestigde pediatrische gevallen in contactopsporingsonderzoeken uit Frankrijk [83], Ierland [84] en Finland [85]. In Australië vond een onderzoek naar contactopsporing in 15 basisscholen en middelbare scholen, waar negen COVID-19-gevallen van leerlingen werden ontdekt, één secundair positief geval bij een basisschoolleerling (van de 735 nauwe kind-contacten die werden opgevolgd) [86].

 

In Singapore hebben twee kleuterscholen en een middelbare school kinder-indexcases geïdentificeerd en nauwe contacten getest. In een geval waarin een voorschools-kind het indexgeval was (gemiddelde leeftijd 4,9 jaar), ontwikkelden 34 voorschoolse kind-contacten potentiële COVID-19-symptomen tijdens de incubatieperiode, maar alle 34 symptomatische gevallen testten negatief voor SARS-CoV-2.
In een geval waarin het indexkind op de middelbare school zat (gemiddelde leeftijd 12,8 jaar), ontwikkelden in totaal acht van de 77 leerlingen symptomen en werden ze tijdens de incubatieperiode gescreend op SARS-CoV-2. Alle acht symptomatische leerling-contacten van de school waren negatief [87,88].

 

In Israël deed zich een eerste grote schooluitbraak voor tien dagen na de heropening van alle scholen met de vereiste dagelijkse gezondheidsrapporten, hygiëne, gezichtsmaskers, sociale afstandelijkheid en minimale interactie tussen klassen.
De eerste twee gevallen werden geregistreerd op 26 mei en 27 mei 2020, zonder epidemiologisch verband. Bij het testen van de volledige schoolgemeenschap waren 153 studenten (besmettingspercentage: 13,2%) en 25 personeelsleden (besmettingspercentage: 16,6%) COVID-19-positief.
In totaal waren ongeveer 260 personen besmet (studenten, personeelsleden, familieleden en vrienden) [88].

 

Transmissie van kind op volwassene:

Momenteel beschikbaar bewijs geeft aan dat kinderen niet de belangrijkste factoren zijn van SARS-CoV-2-transmissie naar volwassenen in de schoolomgeving.
Waar COVID-19 bij kinderen werd gedetecteerd en contacten werden opgevolgd, zijn geen volwassen contacten in de schoolomgeving gedetecteerd als SARS-CoV-2-positief tijdens de follow-upperiode [84,86,89].

 

Overdracht van volwassenen op kind: 

Er is zeer weinig gedocumenteerd bewijs van mogelijke overdracht van volwassenen op kinderen binnen de schoolomgeving. In Ierland hadden drie gevallen van volwassen in totaal 102 kind-contacten die niet leidden tot de detectie van secundaire kindergevallen, hoewel alleen symptomatische personen werden verwezen voor vervolgtesten [84].
Bij de uitbraak op een middelbare school in Israël werd de leeftijd van de indexgevallen niet gespecificeerd, waardoor identificatie van de overdracht van volwassenen op leerling binnen de schoolomgeving onmogelijk was zonder verdere informatie [88].
In Australië werd bij een onderzoek naar contactopsporing in 15 basisscholen en middelbare scholen, waar negen COVID-19-gevallen van het personeelslid werden ontdekt, één secundair positief geval gevonden bij een middelbare scholier (onder 735 nauwe contacten met kinderen die werden gevolgd) [86].
In Finland ontwikkelden zeven van de 42 blootgestelde leerlingen na blootstelling aan een besmette leerkracht antilichamen of waren PCR-positief, hoewel overdracht door huishoudens of de gemeenschap in sommige hiervan de oorzaak kan zijn geweest [85].

 

Overdracht van volwassenen op volwassenen:
Er is beperkt bewijs in de peer-reviewed literatuur die de overdracht tussen volwassenen binnen de schoolomgeving documenteert.
Studies uit Zweden [77] en Chili [90] geven aan dat volwassenen geen hoger risico lopen op SARS-CoV-2 binnen de schoolomgeving dan het risico in de gemeenschap of het huishouden.

 

 

Meer informatie over de rol van kinderen en schoolinstellingen bij de overdracht van COVID-19 is te vinden in het technisch rapport van het ECDC over dit onderwerp [91].

 

Referenties:

 

2. Kim Y, Kim S, Kim S, Kim E, Park S, Yu K, et al. Infection and rapid transmission of sars-cov-2 in ferrets. Cell host & microbe. 2020.

3. Lavezzo E, Franchin E, Ciavarella C, Cuomo-Dannenburg G, Barzon L, Del Vecchio C, et al. Suppression of a SARS-CoV-2 outbreak in the Italian municipality of Vo'. Nature. 2020 Jun 30.

4. Wolfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Muller MA, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020 May;581(7809):465-9.

5. Liu Y, Yan L-M, Wan L, Xiang T-X, Le A, Liu J-M, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID19. The Lancet Infectious Diseases. 2020.

6. Perera R, Tso E, Tsang OTY, Tsang DNC, Fung K, Leung YWY, et al. SARS-CoV-2 Virus Culture and Subgenomic RNA for Respiratory Specimens from Patients with Mild Coronavirus Disease. Emerging infectious diseases. 2020 Aug 4;26(11).

7. Cai J, Xu J, Lin D, Yang z, Xu L, Qu Z, et al. A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clinical Infectious Diseases. 2020.

8. Bullard J, Dust K, Funk D, Strong JE, Alexander D, Garnett L, et al. Predicting infectious SARS-CoV-2 from diagnostic samples. Clinical Infectious Diseases. 2020.

9. Xu K, Chen Y, Yuan J, Yi P, Ding C, Wu W, et al. Factors Associated With Prolonged Viral RNA

1. La Rosa G, Bonadonna L, Lucentini L, Kenmoe S, Suffredini E. Coronavirus in water environments: Occurrence, persistence and concentration methods - A scoping review. Water Research. 2020 2020/07/15/;179:115899.

 

Shedding in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Clinical Infectious Diseases. 2020;71(15):799-806.

10. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Situation update worldwide [Internet]. Stockholm: ECDC; [cited 2020 1 March]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/geographicaldistribution-2019-ncov-cases.

11. Cheung KS, Hung IFN, Chan PPY, Lung KC, Tso E, Liu R, et al. Gastrointestinal Manifestations of SARSCoV-2 Infection and Virus Load in Fecal Samples from the Hong Kong Cohort and Systematic Review and Metaanalysis. Gastroenterology. 2020 2020/04/03/.

12. Chang L, Yan Y, Wang L. Coronavirus Disease 2019: Coronaviruses and Blood Safety. Transfusion Medicine Reviews. 2020 2020/02/21/.

13. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020 2020/02/15/;395(10223):497-506.

14. Backer JA, Klinkenberg D, Wallinga J. Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan, China, 20–28 January 2020. Eurosurveillance. 2020;25(5).

15. Lu J, Gu J, Li K, Xu C, Su W, Lai Z, et al. COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerging infectious diseases. 2020 Apr 2;26(7).

16. Peng L, Liu J, Xu W, Luo Q, Chen D, Lei Z, et al. SARS-CoV-2 can be detected in urine, blood, anal swabs, and oropharyngeal swabs specimens. Journal of medical virology. 2020 Apr 24.

17. Colavita F, Lapa D, Carletti F, Lalle E, Bordi L, Marsella P, et al. SARS-CoV-2 Isolation From Ocular Secretions of a Patient With COVID-19 in Italy With Prolonged Viral RNA Detection. Annals of Internal Medicine. 2020.

18. Groß R, Conzelmann C, Müller JA, Stenger S, Steinhart K, Kirchhoff F, et al. Detection of SARS-CoV-2 in human breastmilk. Lancet (London, England). 2020 Jun 6;395(10239):1757-8.

19. Penfield CA, Brubaker SG, Limaye MA, Lighter J, Ratner AJ, Thomas KM, et al. Detection of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 in placental and fetal membrane samples. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM. 2020 2020/05/08/:100133.

20. La Scola B, Le Bideau M, Andreani J, Hoang VT, Grimaldier C, Colson P, et al. Viral RNA load as determined by cell culture as a management tool for discharge of SARS-CoV-2 patients from infectious disease wards. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020;39(6):1059-61. Scientific advice - Public health guidance ECDC template Version April 2015

21. Li D, Jin M, Bao P, Zhao W, Zhang S. Clinical Characteristics and Results of Semen Tests Among Men With Coronavirus Disease 2019. JAMA Network Open. 2020;3(5):e208292-e.

22. European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). ESHRE News and Statements [Internat ]. ESHRE; 2020 [updated 29 May 2020]. Available from: https://www.eshre.eu/Press-Room/ESHRENews#COVID19Joint.

23. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Coronavirus disease - 2019 (COVID-19) and supply of substances of human origin in EU/EEA - first update [Internet]. Stockholm: ECDC; 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID%2019-supply-substances-human-originfirst-update.pdf.

24. Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) situation within and outside the country [Internet]. Tokyo: Ministry of Health, Labour and Welfare.; 2020 [updated 10 March 2020]. Available from: https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/newpage_00032.html.

25. Mizumoto K, Kagaya K, Zarebski A, Chowell G. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Eurosurveillance. 2020;25(10):2000180.

26. Ki M. Epidemiologic characteristics of early cases with 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) disease in Korea. Epidemiol Health. 2020;42(0):e2020007-0.

27. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Personal protective equipment (PPE) needs in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed novel coronavirus (2019-nCoV) [Internet]. Stockholm: ECDC; 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/novel-coronavirus-personal-protective-equipmentneeds-healthcare-settings.pdf.

28. Nishiura H, Kobayashi T, Miyama T, Suzuki A, Jung SM, Hayashi K, et al. Estimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus infections (COVID-19). International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2020 May;94:154-5.

29. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, Kimball A, James A, Jacobs JR, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. New England Journal of Medicine. 2020;382(22):2081- 90.

30. Lee S, Kim T, Lee E, Lee C, Kim H, Rhee H, et al. Clinical Course and Molecular Viral Shedding Among Asymptomatic and Symptomatic Patients With SARS-CoV-2 Infection in a Community Treatment Center in the Republic of Korea. JAMA Internal Medicine. 2020.

31. Luo S-H, Liu W, Liu Z-J, Zheng X-Y, Hong C-X, Liu Z-R, et al. A confirmed asymptomatic carrier of 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2). Chinese Medical Journal. 9000;Publish Ahead of Print.

32. Cereda D, Tirani M, Rovida F, Demicheli V, Ajelli M, Poletti P, et al. The early phase of the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy [Internet]. 2020 [updated 20 March 2020]. Available from: https://arxiv.org/abs/2003.09320v1.

33. Byambasuren O, Cardona M, Bell K, Clark J, McLaws M-L, Glasziou P. Estimating the extent of true asymptomatic COVID-19 and its potential for community transmission: systematic review and meta-analysis. medRxiv. 2020.

34. Koh WC, Naing L, Rosledzana MA, Alikhan MF, Chaw L, Griffith M, et al. What do we know about SARSCoV-2 transmission? A systematic review and meta-analysis of the secondary attack rate, serial interval, and asymptomatic infection. medRxiv. 2020:2020.05.21.20108746. 35. Hoehl S, Rabenau H, Berger A, Kortenbusch M, Cinatl J, Bojkova D, et al. Evidence of SARS-CoV-2 Infection in Returning Travelers from Wuhan, China. New England Journal of Medicine. 2020. 36. Pan X, Chen D, Xia Y, Wu X, Li T, Ou X, et al. Asymptomatic cases in a family cluster with SARS-CoV-2 infection. The Lancet Infectious Diseases. 2020. 37. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics. 2020 Jun;145(6). 38. Streng A, Hartmann K, Armann J, Berner R, Liese JG. [COVID-19 in hospitalized children and adolescents]. Monatsschrift Kinderheilkunde : Organ der Deutschen Gesellschaft fur Kinderheilkunde. 2020 Apr 21:1-12.

39. Heald-Sargent T, Muller WJ, Zheng X, Rippe J, Patel AB, Kociolek LK. Age-Related Differences in Nasopharyngeal Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Levels in Patients With Mild to Moderate Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Pediatrics. 2020.

40. Zhang L, Peres TG, Silva MVF, Camargos P. What we know so far about Coronavirus Disease 2019 in children: A meta-analysis of 551 laboratory-confirmed cases. Pediatric pulmonology. 2020 Aug;55(8):2115-27.

41. Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, Lanaspa M, Lancella L, Calò Carducci FI, et al. COVID19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. The Lancet Child & Adolescent Health. 2020.

42. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. New England Journal of Medicine. 2020.

43. Health Information and Quality Authority (HIQA). Evidence summary for asymptomatic transmission of COVID-19. 21 April 2020. [Internet]. Dublin: HIQA; 2020. Available from: https://www.hiqa.ie/sites/default/files/2020-04/Evidence-summary-for-asymptomatic-transmission-of-COVID19.pdf. Scientific advice - Public health guidance ECDC template Version April 2015

44. Aguilar JB, Faust JS, Westafer LM, Gutierrez JB. Investigating the Impact of Asymptomatic Carriers on COVID-19 Transmission. medRxiv. 2020:2020.03.18.20037994.

45. Huang L-S, Li L, Dunn L, He M. Taking Account of Asymptomatic Infections in Modeling the Transmission Potential of the COVID-19 Outbreak on the Diamond Princess Cruise Ship. medRxiv. 2020:2020.04.22.20074286.

46. Böhmer MM, Buchholz U, Corman VM, Hoch M, Katz K, Marosevic DV, et al. Investigation of a COVID-19 outbreak in Germany resulting from a single travel-associated primary case: a case series. The Lancet Infectious Diseases. 2020 2020/05/15/.

47. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, VJ. L. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. ePub: 1 April 2020. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6914e1. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020.

48. Ganyani T, Kremer C, Chen D, Torneri A, Faes C, Wallinga J, et al. Estimating the generation interval for coronavirus disease (COVID-19) based on symptom onset data, March 2020. Euro Surveill. 2020 Apr;25(17):2020.03.05.20031815.

49. Nishiura H, Linton NM, Akhmetzhanov AR. Serial interval of novel coronavirus (COVID-19) infections. International Journal of Infectious Diseases. 2020 2020/03/04/.

50. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta paediatrica (Oslo, Norway : 1992). 2020 Jun;109(6):1088-95.

51. Streng A, Hartmann K, Armann J, Berner R, Liese JG. COVID-19 in hospitalized children and adolescents. Monatsschrift Kinderheilkunde: Organ der Deutschen Gesellschaft fur Kinderheilkunde. 2020 Apr 21:1-12.

52. Folkhälsomyndigheten (FHM). Förekomsten av covid-19 i region Stockholm, 26 mars–3 april 2020. [Internet]. Stockholm: Folkhälsomyndigheten 2020. Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/f/forekomsten-av-covid-19-i-regionstockholm-26-mars3-april-2020/.

53. Peng H, Gao P, Xu Q, Liu M, Peng J, Wang Y, et al. Coronavirus Disease 2019 in Children: Characteristics, Antimicrobial Treatment, and Outcomes. Journal of Clinical Virology. 2020 2020/05/07/:104425.

54. Parri N, Lenge M, Buonsenso D. Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy. The New England journal of medicine. 2020 May 1.

55. Garazzino S, Montagnani C, Dona D, Meini A, Felici E, Vergine G, et al. Multicentre Italian study of SARSCoV-2 infection in children and adolescents, preliminary data as at 10 April 2020. Euro Surveill. 2020 May;25(18):2000600.

56. Li W, Zhang B, Lu J, Liu S, Chang Z, Cao P, et al. The characteristics of household transmission of COVID19. Clinical Infectious Diseases. 2020.

57. Jing Q-L, Liu M-J, Yuan J, Zhang Z-B, Zhang A-R, Dean NE, et al. Household Secondary Attack Rate of COVID-19 and Associated Determinants. medRxiv. 2020:2020.04.11.20056010.

58. Fateh-Moghadam P, Battisti L, Molinaro S, Fontanari S, Dallago G, Binkin N, et al. Contact tracing during Phase I of the COVID-19 pandemic in the Province of Trento, Italy: key findings and recommendations. medRxiv. 2020:2020.07.16.20127357.

59. Park YJ, Choe YJ, Park O, Park SY, Kim YM, Kim J, et al. Contact Tracing during Coronavirus Disease Outbreak, South Korea, 2020. Emerging infectious diseases. 2020;26(10).

60. Szablewski CM, Chang KT, Brown MM, Chu VT, Yousaf AR, Anyalechi N, et al. SARS-CoV-2 Transmission and Infection Among Attendees of an Overnight Camp — Georgia, June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 (69):1023–5.

61. L'Huillier AG, Torriani G, Pigny F, Kaiser L, Eckerle I. Culture-Competent SARS-CoV-2 in Nasopharynx of Symptomatic Neonates, Children, and Adolescents. Emerging infectious diseases. 2020 Jun 30;26(10).

62. Jones TC, Mühlemann B, Veith T, Zuchowski M, Hofmann J, Stein A, et al. An analysis of SARS-CoV-2 viral load by patient age2020. Available from: https://zoonosen.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/virologieccm/dateien_upload/Weitere_Dateien/analysis-of-SARS-CoV-2-viral-load-by-patient-age.pdf.

63. Leclerc QJ, Fuller NM, Knight LE, Funk S, Knight GM. What settings have been linked to SARS-CoV-2 transmission clusters? [version 2; peer review: 2 approved]. Wellcome Open Research. 2020;5(83):83.

64. Hamner L, Dubbel P, Capron I, Ross A, Jordan A, Lee J, et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice - Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 May 15;69(19):606-10.

65. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Heating, ventilation and air-conditioning systems in the context of COVID-19 [Internet]. Stockholm: ECDC; 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/heating-ventilation-air-conditioning-systems-covid-19.

66. Shen Y, Li C, Dong H, Wang Z, Martinez L, Sun Z, et al. Airborne transmission of COVID-19: epidemiologic evidence from two outbreak investigations: Reserach Gate; 2020.

67. Waltenburg MA, Victoroff T, Rose CE, Butterfield M, Jervis RH, Fedak KM, et al. Update: COVID-19 Among Workers in Meat and Poultry Processing Facilities - United States, April-May 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Jul 10;69(27):887-92.

68. Earthworks (USA), Institute for Policy Studies - Global Economy Program (USA), London Mining Network (UK), MiningWatch Canada, Terra Justa, (UK) WoW, et al. Voices from the ground - How the Global Mining Industry is Profiting from the COVID-19 Pandemic. [Internet]2020. Available from: https://miningwatch.ca/sites/default/files/covid-19_and_mining_-_snapshot_report.pdf. Scientific advice - Public health guidance ECDC template Version April 2015

69. Schweizer C, Edwards RD, Bayer-Oglesby L, Gauderman WJ, Ilacqua V, Jantunen MJ, et al. Indoor time– microenvironment–activity patterns in seven regions of Europe. Journal of exposure science & environmental epidemiology. 2007;17(2):170-81.

70. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. The New England journal of medicine. 2020;382(10):970- 1.

71. Park SY, Kim YM, Yi S, Lee S, Na BJ, Kim CB, et al. Coronavirus Disease Outbreak in Call Center, South Korea. Emerging infectious diseases. 2020 Aug;26(8):1666-70.

72. Dyal JW. COVID-19 Among Workers in Meat and Poultry Processing Facilities―19 States, April 2020. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2020;69.

73. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Meat and Poultry Processing Workers and Employers [Internet]. Atlanta: CDC; 2020 [cited 17 July 2020]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/organizations/meat-poultryprocessing-workers-employers.html.

74. European Commission. Directorate-General for Employment, Social Affairs and Inclusion. Occupational health and safety risks in the healthcare sector [Internet]. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2020. Available from: https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/b29abb0a-f41e-4cb4-b787- 4538ac5f0238.

75. Koh D, Goh HP. Occupational health responses to COVID-19: What lessons can we learn from SARS? Journal of occupational health. 2020 Jan;62(1):e12128.

76. Mutambudzi M, Niedzwiedz CL, Macdonald EB, Leyland AH, Mair FS, Anderson JJ, et al. Occupation and risk of COVID-19: prospective cohort study of 120,621 UK Biobank participants. medRxiv. 2020.

77. Folkhälsomyndigheten. Förekomst av covid-19 i olika yrkesgrupper [Internet]. Stockholm: Folkhälsomyndigheten; 2020. Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/5e248b82cc284971a1c5fd922e7770f8/forekomst-covid-19- olikayrkesgrupper.pdfhttps://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/5e248b82cc284971a1c5fd922e7770f8/fore komst-covid-19-olika-yrkesgrupper.pdf.

78. Baker MG. Nonrelocatable Occupations at Increased Risk During Pandemics: United States, 2018. American journal of public health. 2020 (0):e1-e7.

79. Zhang Z, Liu S, Xiang M, Li S, Zhao D, Huang C, et al. Protecting healthcare personnel from 2019-nCoV infection risks: lessons and suggestions. Frontiers of medicine. 2020;14(2):229-31.

80. Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2020 2020/06/01/.

81. european Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). COVID-19 clusters and outbreaks in occupational settings in the EU/EEA and the UK [Internet]. Stockholm: ECDC; 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/covid-19-clusters-and-outbreaks-occupational-settings-eueeaand-uk.

82. Viner RM, Russell SJ, Croker H, Packer J, Ward J, Stansfield C, et al. School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review. The Lancet Child & adolescent health. 2020 May;4(5):397-404.

83. Danis K, Epaulard O, Bénet T, Gaymard A, Campoy S, Bothelo-Nevers E, et al. Cluster of coronavirus disease 2019 (Covid-19) in the French Alps, 2020. Clinical Infectioues Diseases. 2020.

84. Heavey L, Casey G, Kelly C, Kelly D, McDarby G. No evidence of secondary transmission of COVID-19 from children attending school in Ireland, 2020. Euro Surveill. 2020 May;25(21).

85. Dub T, Erra E, Hagberg L, Sarvikivi E, Virta C, Jarvinen A, et al. Transmission of SARS-CoV-2 following exposure in school settings: experience from two Helsinki area exposure incidents. medRxiv. 2020:2020.07.20.20156018.

86. Australian National Centre for Immunisation Research and Surveillance (NCIRS). COVID-19 in schools – the experience in NSW [Internet]. Syndney: NCIRS; 2020. Available from: http://ncirs.org.au/sites/default/files/2020- 04/NCIRS%20NSW%20Schools%20COVID_Summary_FINAL%20public_26%20April%202020.pdf.

87. Yung CF, Kam KQ, Nadua KD, Chong CY, Tan NWH, Li J, et al. Novel coronavirus 2019 transmission risk in educational settings. Clinical Infectious Diseases. 2020.

88. Stein-Zamir C, Abramson N, Shoob H, Libal E, Bitan M, Cardash T, et al. A large COVID-19 outbreak in a high school 10 days after schools’ reopening, Israel, May 2020. Euro Surveill. 2020;25(29):pii=2001352.

89. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Children and COVID-19 [Internet]. Bilthoven: RIVM; 2020 [21 July 2020]. Available from: https://www.rivm.nl/en/novel-coronavirus-covid-19/children-and-covid-19.

90. Torres JP, Piñera C, De La Maza V, Lagomarcino AJ, Simian D, Torres B, et al. SARS-CoV-2 antibody prevalence in blood in a large school community subject to a Covid-19 outbreak: a cross-sectional study. Clinical Infectious Diseases. 2020.

91. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). COVID-19 in children and the role of school settings in COVID-19 transmission [Internet]. Stockholm: ECDC; 2020. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/children-and-school-settings-covid-19-transmission. Scientific advice - Public health guidance ECDC template Version April 2015

92. World Health Organization (WHO). Q&A on Mass Gatherings and COVID-19 [Internet]. Geneva: WHO; 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-on-mass-gatherings-and-covid-19.

93. Gilat R, Cole BJ. COVID-19, Medicine, and Sports. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2020 Apr 11.

94. Hull JH, Loosemore M, Schwellnus M. Respiratory health in athletes: facing the COVID-19 challenge. Lancet Respir Med. 2020 Apr 8.

95. Toresdahl BG, Asif IM. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Considerations for the Competitive Athlete. Sports Health. 2020 Apr 6:1941738120918876.

96. Campbell JP, Turner JE. Debunking the Myth of Exercise-Induced Immune Suppression: Redefining the Impact of Exercise on Immunological Health Across the Lifespan. Front Immunol. 2018;9:648.

97. World Health Organization (WHO). Be Active during COVID-19 [Internet]. Geneva: WHO; 2020. Available from: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/be-active-during-covid-19.

98. Novo C. Spanish Research Council scientists explain SARS-CoV-2 transmission in beaches and pools [Internet]. Madrid: We are water Foundation; 2020 [cited 1 June 2020]. Available from: https://smartwatermagazine.com/news/smart-water-magazine/spanish-research-council-scientists-explain-sarscov-2-transmission.

99. Allende A, Andres A, Figueras Huerta A, Grimlt JO, Prieto de Castro C, Sanchez Moraga G. Informe sobre transmisión del SARS-CoV-2 en playas y piscinas [Internet]. Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Científicas (España); 2020. Available from: https://digital.csic.es/bitstream/10261/210734/1/INFORME_PlayasyPiscinas.pdf.