Vroege fase reactie:

• Door het uiteenvallen van mestcellen komen er allerlei chemische stoffen in het lichaam vrij, waaronder histamine, leukotrienen C4/D4, platelet activating factor (PAF) prostaglandine D2, dit is de aanleiding van acute symptomen:

  • Jeukende neus

  • Niezen

  • Acute loopneus

Veroorzakers van een late fase reactie:

• De mestcellen geven ook stoffen zoals cytokinen en chemokinen af

• Stimulatie van endotheliale cellen cel die het lumen van de bloedvaten bekleedt) door histamine, leukotriënen en PAF voor de het afgeven van stoffen zoals cytokinen en chemokinen

• Activatie van counter-ligands op endotheliale cellen voor de interactie met bloedcellen die zich omkeren, aanpassen en dan transmigreren

Late fase reactie:

• Subepitheel celaccumulatie van CD4(+), Th2 lymfocyten, monocyten, eosinofielen en basofielen die geactiveerd worden door de cytokine / chemokine netwerk zowel als door antigen stimulatie van hoog en laag affiniteit IgE receptoren

de rol van Histamine:

• Voorgevormde mediator

• Komt vrij vanuit de geactiveerde mestcel

• Hoofdmediator bij de vroege fase reactie (de directe reactie)

• Veroorzaakt het niezen, de jeuk, loopneus en neusverstopping

• Voor - ontstekingveroorzakende werking

de rol van Leukotriënen:

• Vroeg gegenereerde mediatoren

• Neemt deel aan zowel de directe en de late reacties

• Veroorzaakt neusverstopping, slijmindikking, vasodilatatie, ontsteking

• celverzameling

Minimaal aanhoudende ontsteking

• Minimaal persistente ontsteking is aanwezig zelfs bij de afwezigheid van symptomen wanneer patiënten blootgesteld worden aan pollen of continu aanwezige allergenen

 

Wanneer de diagnose van Allergisch Rhinitis is gesteld, dan zal de patiënt geïnstrueerd moeten worden welke stappen er genomen moeten worden om er voor te zorgen dat de last van de aandoening weggenomen wordt of als dat niet mogelijk is, zoveel mogelijk verminderd wordt.

afhankelijk van de ernst van de klachten ziet het beheersingsprofiel er zo uit: 

STAP 2: FARMACOTHERAPIE (Behandeling met medicijnen)

Algemene anti-histamine:

• Azelastine and levocabastine

  • Snelle werking (15 minuten)

  • Tweemaal daags toediening

  • Aanbevolen voor orgaan beperkte aandoening

  • Kan indien nodig continu gebruikt worden

  • ook bruikbaar bij niet-allergische rhinitis

  • Goed veiligheidsprofiel

Eerste generatie Orale anti-histamine:

• Chlorpheniramine, diphenydramine, promethazine, tripolidine
  Beperk gebruik wegens versuffende en anti-cholinergische effecten

Eigenschappen vereist van de ideale nieuwe generatie orale antihistaminen

• Geen versuffend effect

• eenmaal daagse toediening

• Snelle werking en werkzaam gedurende 24 uur

• Geen interactie met medicijnen, voedsel, alcohol

• additioneel anti-allergisch effect

Nieuwe generatie orale anti-histamine:

• Acrivastine, azelastine, cetirizine, desloratadine, ebastine, epinastin, fexofenadine, ketotifen, levocetirizine, loratadine, mizolastine
   

• eerste lijn behandeling voor intermeterend of mild aanhoudende allergisch rhinitis

Anti-allergie stoffen:

• Disodium cromoglycate (DSCG) en nedocromil

  • Minder effectief dan anti-histamine

  • Vereist frequente toediening: DSCG 4 maal/dag, nedocromil 2 maal/dag

  • Uitstekend veiligheidprofiel voor gebruik door kinderen en bij zwangerschap

Anti-cholinergische stoffen:

• Ipratropium bromide

  • Effectief bij beheersing van waterige neusloop, maar niet bij niezen of verstopping.

  • Ongewilde effecten kunnen zijn droge neus, irritatie en branderig gevoel.

Tegen verstopping van de neus:

• Orale Tabletten

  • Minder effectief dan sprays: geen rhinitis medicamentosa

  • effectief wanneer gecombineerd met een orale antihistamine

  • Gewoonlijk vermeden voor gebruik door: kinderen <1 jaar, zwangerschap, hypertensie, cardiopathie, prostatisme, glaucoma
     

• Algemene Sprays

  • Erg effectief bij de behandeling van neus verstopping

  • Beperkte behandeling tot 3-10 dagen afhankelijk van het advies van de arts

  • Gebruik gedurende langer dan 10 dagen kan leiden tot ongewenste bijwerkingen zoals rhinitis medicamentosa

Anti-leukotrienen:

• Kan minder effectief zijn dan geïnhaleerde corticosteroïden en antihistaminen

• Kan een additioneel effect hebben met antihistaminen

• Effectief bij aspirinegeïnduceerde rhinitis en astma

• Duur, voor de meeste onpraktisch

Algemene Corticosteroïden:

• Beclomethasone dipropionate

• Budesonide

• Fluocortinbutyl

• Flunisolide

• Fluticasone propionate

• Mometasone furoate

• Triamcinolone acetonide
   

• Meest potente anti-ontstekingmiddel

• Effectief bij de behandeling van alle neussymptomen inclusief verstopping

• eenmaal of tweemaak daags dosering

• Superieur aan antihistaminen voor alle neussymptomen

• eerste keuze farmacotherapie voor milde-ernstige aanhoudende allergisch rhinitis
   

• Sporadisch ongewilde bijwerkingen

• Zelden invloed op HPA as (enkele uitzonderingen)

• Perforatie van het neusschot is gerapporteerd

• Een onderzoek rapporteert verminderde groei bij kinderen; andere onderzoeken hebben hetzelfde resultaat niet gerapporteerd

Systemische Corticosteroïden:

• Korte kuren (< 5 dagen) kunnen voorgeschreven worden voor ernstige refractory symptomen

• Voorzichtig bij gebruik voor kinderen en bij zwangerschap als er geen alternatief voorhanden is

• Denk aan osteoporosis beperk evt. gebruik

• Intramusculaire injecties moeten vermeden worden

STAP 3: IMMUNOTHERAPIE

• Aanbevolen voor klinisch relevante IgE gemediëerde aandoening. Kan met meerdere allergenen; wordt in Europa meestal tot maximaal twee allergenen beperkt.

• Risico - Voordeel afweging moet in alle gevallen overwogen worden.

• Hoogst effectief in geselecteerde patiënten

• Injectie immunotherapie voor allergisch rhinitis kan de ontwikkeling van allergisch astma voorkomen

• Effectief wanneer optimaal wordt toegediend

• Voorkeur voor gestandaardiseerde therapeutische vaccins

• Subcutaan immunotherapie verandert het natuurlijk verloop van de aandoening

• Immunotherapie moet uitgevoerd worden door getraind personeel en patiënten moeten begeleid en gevolgd worden volgens de nationale richtlijnen.

Hoge dosis sublinguaal immunotherapie:

• Gecontroleerd onderzoek laat zien dat hoog-dosis sublinguaal slikken immunotherapie een gerechtvaardigd alternatief is voor injectie allergeen immunotherapie voor milde intermitterende allergisch rhinitis

Evidence-based stapsgewijze richtlijnen voor de beheersing van farmacotherapie van allergisch rhinitis

• Een rationele basis voor het starten en beheersing van farmacotherapie

• Relateer de klinische symptomen aan de onderliggende pathologie

• allergeen vermijding en omgevingbeheersing is de basis van alle farmacotherapeutische behandelingen

• Klinisch oordeel bepaald het startpunt en de juiste combinatie van farmacotherapieën

• wanneer de symptomen verbeteren verminder dan de farmacotherapie