Ja, ik neem, tot schriftelijke opzegging, een abonnement op
SHOCK ! Tijdschrift voor de ernstige allergische reactie

 

Het tijdschrift is slechts één van de activiteiten van het NAN, we hebben de minimum abonnementbijdrage op € 25,00 per kalenderjaar gesteld, maar als u de websites naast het tijdschrift een goede en voor u terugkerende bron van informatie vindt kunt u de abonnementbijdrage ook verhogen.  Incl. verzendkosten in Nederland.

Abonnees buiten Nederland, maar binnen Europa betalen 12,50 Euro verzendkosten per jaar extra.
Abonnees buiten Europa betalen 20,00 Euro verzendkosten per jaar extra.
Extra giften naast het abonnementsbedrag zijn uiterst welkom want daarmee kunnen we meer voor U realiseren!

 
Bij betaling via automatische incasso vervallen zowel de eenmalige inschrijfkosten (€ 4,50) als de jaarlijkse administratiekosten (€ 2,50).
Deze extra kosten vervallen ook voor betalingen vanuit het buitenland
omdat het nog niet mogelijk is te incasseren vanaf buitenlandse bankrekeningnummers.


Mijn gegevens zijn:
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Patiënt?
   

Graag al het onderstaande wat van toepassing is aankruizen of invullen:

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Ouder van een Patiënt
Geboortedatum patiënt (dd/mm/jjjj)
Geslacht patiënt
Telefoonnummer (voor contact mocht er iets mis gegaan zijn)
E-mailadres
Behandelend Arts
Woonplaats behandelend Arts
Patiënt heeft een
Patiënt heeft hoeveel adrenaline pennen voorgeschreven gekregen
Patiënt is allergisch voor?

Abonnement: 

Abonnees uit het buitenland dienen het bedrag zelf over te maken.
Hiervoor heeft u onderstaande gegevens nodig:
 

Account holder data:
International Bank Account Number: NL 74PSTB 000 9 400 034 
name account holder:Nederlands Anafylaxis Netwerk
City: Dordrecht
Country: the Netherlands
 
Bank data:
Name: ING N.V.
Address: Velperweg 45 - 47
Postal code: 6824 BG
City: Arnhem
Country: the Netherlands
SWIFT or BIC code: INGBNL2A
IBAN code: NL 25INGB0009400034  


Het NAN werk met automatisch incasso opdrachten. we hebben uw machtiging nodig om dit te kunnen uitvoeren. Door het invullen van onderstaand formulier machtigt u ons:

indien U toch besluit om het bedrag zelf over te maken dan dient u minimaal € 27,50 over te maken voor bestaande abonnees.
Nieuwe abonnees dienen € 32,00 over te maken)

Ondergetekende is bekend dat als u het niet eens bent met een incassoafschrijving u binnen een maand uw bank opdracht kunt geven het bedrag terug te boeken.

Indien u uw abonnement schriftelijk heeft opgezegd, vervalt automatisch deze machtiging.

Datum (dd/mm/jjjj)
Naam

INCASSOMACHTIGING

- invullen in hoofdletters -

Ik verleen hierbij tot schriftelijke wederopzegging machtiging aan het Nederlands Anafylaxis Netwerk om van zijn/haar ondergenoemde (post)bank rekening

het bedrag van Euro (minimum 25 euro, meer is uiteraard welkom voor de activiteiten van het NAN) per kalenderjaar. 
Bankrekeningnummer voor de incasso
Naam rekening voor incasso
adres incasso
postcode
woonplaats

 
Image Verification
Please enter the text from the image
[ Refresh Image ] [ What's This? ]